过敏性紫癜

过敏性紫癜

定义

症状

多数患者发病前 1-3 周有全身不适、低热、乏力及上呼吸道感染等前驱症状，随之出现典型临床表现。

1. 单纯型过敏性紫癜（紫癜型）

为最常见的类型。主要表现为皮肤紫癜，局限于四肢，尤其是下肢及臀部，躯干极少累及。紫癜常成批或反复发生、对称分布，可同时伴发皮肤水肿、荨麻疹。紫癜大小不等，初呈深红色，按之不褪色，可融合成片形成瘀斑，数日内逐渐变成紫色、黄褐色、淡黄色，经 7-14 日逐渐消退。

2. 腹型过敏性紫癜

除皮肤紫癜外，有恶心、呕吐、呕血、腹泻及黏液便、便血等消化道症状及体征。其中腹痛最为常见，常为阵发性绞痛，多位于脐周、下腹或全腹。在幼儿可因肠壁水肿、蠕动增强等而致肠套叠。腹部症状、体征多与皮肤紫癜同时出现，偶可发生于紫癜之前。

3. 关节型过敏性紫癜

除皮肤紫癜外，出现关节肿胀、疼痛、压痛及功能障碍等表现。多发生于膝、踝、肘、腕等大关节，呈游走性、反复性发作，经数日而愈，不遗留关节畸形。

4. 肾型过敏性紫癜

过敏性紫癜肾炎的病情最为严重。在皮肤紫癜的基础上，出现血尿、蛋白尿、管型尿，偶见水肿、高血压及肾衰竭等表现。实验室检查可见血尿素氮升高，内生肌酐清除率下降等。肾损害多发生于紫癜出现后 1 周，亦可延迟出现。多于 3-4 周内恢复，少数病例因反复发作而演变为慢性肾炎或肾病综合征。

5. 混合型过敏性紫癜

皮肤紫癜合并上述两种以上临床表现。

6. 其他

少数本病患者出现视神经萎缩、虹膜炎、视网膜出血及水肿，以及中枢神经系统相关症状、体征。

病因病机

本病系风热毒邪浸淫腠理，犯于营血，燔烁营阴；或素体阴虚，血分伏热，复感风邪，与血热相搏，壅盛成毒，进而脉络受损、血溢脉外所致。

一、风热伤络

风热之邪从口鼻而入，内伏血分，郁蒸于肌肤，与气血相搏，灼伤脉络，血不循经，渗于脉外。溢于肌肤，积于皮下，则发为本病。《外科正宗•葡萄疫》即认为本病的发生系“感受四时不正之气，郁于皮肤不散”所致。若伴中焦气血阻滞，则见腹痛便血；若湿热相搏，灼伤下焦血络，则见尿血；瘀滞于关节，则见关节肿痛。

二、血热妄行

邪热由表入里，或饮食内生蕴热，热入血分，灼伤脉络，迫血妄行，血液渗于脉络之外，留于肌肤，积于皮下，发为紫癜。若内伤胃肠血络则便血、呕血；若灼伤肾络，则见尿血。

三、湿热痹阻

湿热邪毒，浸淫腠理，郁于肌肤，阻滞四肢经络，损伤络脉，血溢脉外而成紫癜。本类紫癜多分布于关节周围，常伴见关节肿痛、屈伸不利。

四、气不摄血

若禀赋不足，脏腑内伤，脾气亏虚，不能统血摄血，血液不循常道而溢于络脉之外，发为紫癜。若病情迁延日久，可致紫癜反复出现而色淡。

五、阴虚火旺

热邪伤阴，阴虚则内生虚火，虚火乘扰则血随火动，以致离经妄行，形成紫癜。虚火灼伤下焦之络，则见尿血。

中医治疗

本病的治疗分为祛因和消斑两个方面，可标本同治，症因兼顾。实证以清热凉血为主，随证配用祛风通络、缓急和中；虚证以滋阴降火、益气摄血为主。紫癜为离经之血，皆属瘀血，故活血化瘀贯穿始终。临证需注意证型之间的相互转化或同时并见，治疗时要分清主次，统筹兼顾。

对紫癜的治疗早期当以祛邪为主，迁延期则当顾护气阴为本，消除紫癜为标。由于本病常见之复发，是标证虽去而内脏功能尚未恢复之故。因此，紫癜消退后若有肾脏损害者，仍应继续调治，方能获得远期疗效。

一、紫癜辨治

1）风热伤络：治以祛风清热，凉血安络。

2）血热妄行：治以清热解毒，凉血消斑。

3）湿热痹阻：治以清热利湿，通络止痛。

4）气不摄血：治以健脾益气，养血摄血。

5）阴虚火旺：治以滋阴降火，凉血止血。

二、鼻衄辨治

1）热邪犯肺：治以清肺泄热，凉血止血。

2）肝火上炎：治以清肝泻火，凉血止血。

3）胃热炽盛：治以清胃泻火，凉血止血。

4）气血亏虚：治以益气摄血。

三、齿衄辨治

1）胃火内炽：治以清胃泻火，凉血止血。

2）阴虚火旺：治以滋阴降火，凉血止血。

四、腹痛辨治

1）气机郁滞：治以疏肝解郁，理气止痛。

2）瘀血阻滞：治以活血化瘀，和络止痛。

除以上主症外，证见尿血者，加凉血止血之药；证见便血者，与清肠止血之品；证见关节痛者，治当祛风或利湿通络；证见出血不止者，治当养血止血。

名老中医经验

一、裴学义

裴学义老中医认为本病的临床表现繁多，病因病机虽有不同，但综合分析，其本质为湿热交织、耗血动血之象，病位主要责之肺脾肾，病因可归为风、热、湿（毒）、瘀、虚五方面。而紫癜的发生多属于温病后期，湿热毒邪未尽，蕴郁血分，伤及经络，迫血妄行而致，属湿热、血证范畴。治疗上以清热祛湿凉血为主，以青黛、紫草、紫花地丁、赤芍、丹皮、生薏苡仁、败酱草为基本方剂，随证加减。其具体治法如下：

1）毒热内蕴，熏蒸肌肤之初期：治以清热解毒，凉血止血。

2）皮疹迁延日久，颜色转暗：治以活血化瘀，凉血止血。

3）湿热蕴结，痹阻胃肠：治以清热祛湿，活血止痛。

4）湿热蕴结，痹阻经络：治以清热祛湿，活血通络。

5）湿热蕴结日久，流注下焦：清利下焦湿热，凉血止血。

6）血尿日久不消，反复不愈：温涩经脉，坚固下焦以止血。

7）下焦分清泌浊功能失司，以蛋白尿为主者：除肾经湿热，活肾经血脉，健脾固精。

二、张琪

张琪教授认为紫癜的临床表现与发病机理集中体现在“毒”、“瘀”、“虚”三者之间。首先，毒热蕴结、迫血妄行为发病的关键，此时治疗当以清热解毒、凉血活血为主；其次，血热内瘀为其主要病理机转，此时治疗时应以利湿清热、凉血止血为主；第三，气血不足、脾肾亏虚为其病势转归，此时当采用健脾益肾、补气养血之法，或以扶正祛邪之剂，并酌加收涩止血之品。

张琪教授在临床中擅长治疗各种肾病引起的顽固性血尿，其治法如下：

1）感染引起本病急性发作，出现镜下或肉眼血尿者：治以清热解毒，凉血止血，方用加味八正散。

2）热壅下焦，瘀热结滞，血不归经：治以活血祛瘀，清热止血，方用桃黄止血汤。

3）气阴两虚而血尿反复不愈者：治以补气滋阴，固涩止血，方用自拟益气养阴摄血合剂。

4）阴虚内热，气虚无力摄血而血尿、蛋白尿日久不愈者：治以益气养阴，固涩止血，方用知柏地黄汤加参芪。

5）肾阴亏耗，相火妄动，血不能循经而外溢者：治以滋阴凉血，收敛止血。

西方医学

定义

过敏性紫癜又称出血性毛细血管中毒症或Henoch-Schönlein综合征，为一种常见的血管变态反应性疾病，因机体对某些致敏物质产生变态反应，导致毛细血管脆性及通透性增加，血液外渗，产生紫癜、黏膜及某些器官出血。可同时伴发血管神经性水肿、荨麻疹等其他过敏表现。本病多见于青少年，男性发病略多于女性，春、秋季发病较多。

病因

与本病发生密切相关的主要因素如下：

1. 感染

其中细菌感染主要为β溶血性链球菌，以呼吸道感染最为多见；病毒感染多见于发疹性病毒感染，如麻疹、水痘、风疹等；亦可见于寄生虫感染。

2. 食物

是人体对异性蛋白过敏所致，如鱼、虾、蟹、蛋、鸡、牛奶等。

3. 药物

抗生素类如青霉素（包括半合成青霉素如氨苄西林等）及头孢菌素类抗生素等；解热镇痛药如水杨酸类、保泰松、吲哚美辛及奎宁类等；其他药物如磺胺类、阿托品、异烟肼及噻嗪类利尿药等。

4. 其他

如花粉、尘埃、疫苗接种、虫咬及寒冷刺激等。

发病机制

目前认为是免疫因素介导的一种全身血管炎症。

1. 蛋白质及其他大分子致敏原作为抗原

刺激人体产生抗体（主要为IgG），后者与抗原结合成抗原抗体复合物，沉积于血管内膜，激活补体，导致中性粒细胞游走、趋化及一系列炎症介质的释放，引起血管炎症反应。此种炎症反应除见于皮肤、黏膜小动脉及毛细血管外，尚可累及肠道、肾及关节腔等部位小血管。

2. 小分子致敏原作为半抗原

与人体内某些蛋白质结合构成抗原，刺激机体产生抗体，此类抗体吸附于血管及其周围的肥大细胞，当上述半抗原再度进入体内时，即与肥大细胞上的抗体产生免疫反应，致肥大细胞释放一系列炎症介质，引起血管炎症反应。

治疗

1. 消除致病因素

防治感染，清除局部病灶（如扁桃体炎等），驱除肠道寄生虫，避免可能致敏的食物及药物。

2. 一般治疗

1）抗组胺药：盐酸异丙嗪、氯苯那敏、阿司咪唑、去氯羟嗪、西咪替丁及静脉注射钙剂等。

2）改善血管通透性药物：维生素C、曲克芦丁、卡巴克络等。

3. 糖皮质激素

一般用泼尼松30 mg/d，顿服或分次口服。重症者可用氢化可的松 100-200 mg/d，或地塞米松 5-15 mg/d，静脉滴注，症状减轻后改为口服。糖皮质激素疗程一般不超过 30 天，肾型者可酌情延长。

4. 对症治疗

腹痛较重者可予阿托品或山莨菪碱口服或皮下注射；关节痛可酌情用止痛药；呕吐严重者可用止吐药；伴发呕血、血便者可用奥美拉唑治疗。

5. 其他

若上述治疗效果不佳或近期内反复发作者，可酌情使用：

1）免疫抑制剂：如硫唑嘌呤、环孢素、环磷酰胺等；

2）抗凝疗法：适用于肾型患者，初以肝素钠 100-200U/（kg•d）静脉滴注或低分子肝素皮下注射，4 周后改用华法林4-15mg/d，2 周后改用维持量 2-5 mg/d，2-3 个月。

调护

一、慎起居

避免接触可疑过敏原；急性期或出血量多时宜卧床休息。

二、节饮食

饮食清淡，宜软而少渣，忌虾蟹及肥甘厚腻辛辣之品。有消化道出血时应禁食；如腹痛不重，仅有大便潜血阳性者，可给流质或半流质。

三、畅情志

保持心情舒畅，消除紧张情绪。

四、勤监测

密切观察腹痛、泄泻、黑便及关节疼痛、肿胀情况及尿检变化。

参考文献

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