中耳炎

中耳炎

定义

症状

1. 化脓性中耳炎

1）急性化脓性中耳炎

由化脓性细菌感染引起的中耳炎症，其症状主要是耳痛、流脓。小儿的全身症状比成人明显，可有发热、呕吐等。严重的并发症有颅内并发症，如脑膜炎、脑脓肿等。其他并发症有迷路炎、面神经麻痹等。

2）慢性化脓性中耳炎

是指中耳黏膜、骨膜或深达骨质的慢性化脓性炎症。本病在临床上较为常见，常以耳内间断或持续性流脓、鼓膜穿孔、听力下降为主要临床表现，严重时可引起颅内、颅外的并发症。

① 全身症状

轻重不一，可有怕冷、发热、乏力、食欲减退。小儿全身症状较重，常伴呕吐、腹泻等消化道症状。鼓膜一旦穿孔，体温即逐渐下降，全身症状明显减轻。

② 耳痛

耳深部疼痛，逐渐加重。如搏动性跳痛或刺痛，可向同侧头部或牙齿放射。吞咽及咳嗽时耳痛加重，耳痛剧烈者夜不能眠，烦躁不安。鼓膜穿孔流脓后，耳痛顿减。

③ 耳流脓

是本病的主要症状，可为黏液、黏脓或纯脓性。非危险型流脓较稀薄，无臭味。危险型流脓虽不多，但较稠，多为纯脓性，并伴有异臭味。

④ 听力减退及耳鸣

开始感耳闷，继则听力渐降，伴耳鸣。耳痛剧者耳聋可被忽略。有些患者可伴眩晕，穿孔后耳聋反而减轻。

⑤耳聋

轻重不一，因多是单耳发病，易被忽视。一般为传导性聋。

2. 非化脓性中耳炎

分泌性中耳炎。

1）听力下降

急性分泌性中耳炎大多可于感冒后、乘飞机下降或潜水时，出现听力下降，可有“自声增强”现象。慢性分泌性中耳炎患者耳聋的严重程度常有波动。压迫耳屏或头位改变时，听力可有所改善，中耳积液黏稠时，听力不会因为头位的变动而改变。儿童多无听力下降的主诉，表现为对父母的呼唤不理睬，注意力不集中，或看电视时要求过大的音量。

2）耳痛

急性分泌性中耳炎时可有轻微耳痛，慢性分泌性中耳炎多在继发感染时可出现耳痛。

3）耳内闷胀感或闭塞感

4）耳鸣

一般不重，可为间歇性，当头部运动、打呵欠或擤鼻时可闻及气过水声。少数分泌性中耳炎患者还可出现耳内流水，但是持续时间甚短，仅为数小时或1天左右。

5）耳镜检查

急性期鼓膜周边有放射状血管纹。鼓膜紧张部内陷，表现为光锥缩短、变形或消失；锤骨柄向后、上方移位；锤骨短突外突明显。鼓室积液时鼓膜失去正常光泽，呈淡黄、橙红或琥珀色；慢性者鼓膜乳白色或灰蓝色，不透明。若分泌物为浆液性，且未充满鼓室，可透过鼓膜见到液平面，呈凹面向上的弧形线，透过鼓膜有时可见到气泡，咽鼓管吹张后气泡增多；若鼓室内积液多，则鼓膜外突，鼓膜活动度受限。

病因病机

一、化脓性中耳炎（脓耳）

多为风热湿邪侵袭，内因多数肝、胆、脾、肾脏腑失调所致。

1. 风邪侵袭

风热外袭或风寒化热循经上犯，风热邪毒结聚耳窍而为病。

2. 肝胆湿热，上壅耳窍

风热湿邪侵袭传里，引动肝胆之火，或嗜食肥甘厚味，内酿湿热，湿热壅滞肝胆，上蒸耳窍，蚀腐鼓膜，化腐成脓。

3. 脾虚失运，湿浊困耳

素体脾气虚弱，健运失职，湿浊内生，加之正不胜邪，邪毒滞留，与湿浊困聚耳窍，以致脓耳缠绵难愈。

4. 肾元亏损

先天不足，或后天肾精亏损，以致肾元虚损，耳窍失养，邪毒乘虚侵袭或滞留，使脓耳迁延难愈，肾虚耳部骨质失养，不堪邪毒腐蚀，久则骨腐，脓浊而臭，甚至邪毒内陷，导致脓耳变证。

二、非化脓性中耳炎

1. 风邪侵袭，经气痞塞

生活起居不慎，寒暖不调，风邪乘虚而袭。风邪外袭，首先犯肺，耳窍经气痞塞而为病。

2. 肝胆湿热，上壅耳窍

外感邪热，内传肝胆，或七情所伤，肝气郁结，气机不调，内生湿热，上蒸耳窍所致。

3. 脾虚失运，湿浊困耳

久病伤脾，脾失运化，湿浊不化，上干耳窍而为病。

4. 邪毒滞留，气血瘀阻

邪毒滞留于耳窍，日久不愈，阻于脉络，气血瘀阻，耳窍经气闭塞而为病。

中医治疗

以对症治疗为主，同时照顾脏腑病变情况，以延缓病情进展。

一、耳胀辨治

1）风邪侵袭，经气痞塞：疏风散邪，宣肺通窍

2）肝胆湿热，上壅耳窍：清泻肝胆，利湿通窍

3）脾虚失运，湿浊困耳：健脾利湿，化浊通窍

4）邪毒滞留，气血瘀阻：行气活血，通窍开闭

二、耳内流脓辨治

1）风邪侵袭：疏风清热，解毒消肿

2）肝胆湿热：清泻肝热，祛湿排脓

3）脾虚湿困：健脾渗湿，补托排脓

4）肾元亏损：补肾培元，祛腐化湿

名老中医经验

一、孙海波

孙老师认为疾病初期及进展期以邪实为主，后期以虚实夹杂为主。耳胀病虽在中耳，而老师认为疾病初期应责之于肺。因《温热经纬》中曾说到:“肺经之结穴在耳中,名曰聋葱,专主乎听”。若肺经邪热,滞塞聋葱,经气痞塞,清阳不升,浊气不降,聚而生湿,耳窍失聪。于是头重如裹,耳不能闻,如塞棉絮,自声增强,或头部振动时,耳中漉漉如有水声。此时,邪客聋葱,经气痞塞,肺失宣肃乃为辨证之要。而久病伤脾，脾居中焦，在人体水液代谢过程中起着重要的枢纽作用，如果脾运化水湿的功能失常，必然导致水液在体内的停滞，而产生水湿、痰饮等病理产物，故《素问•至真要大论》中曰：“诸湿肿满，皆属于脾”。而在传统医学中肾主水，开窍于耳，肾主水是指肾具有主持全身水液代谢、维持体内水液平衡的作用，而水液代谢过程的实现，主要依赖肾的“气化”功能。分泌性中耳炎中的鼓室积液当属于传统医学中的痰饮水湿之类，故老师认为疾病后期病位在脾在肾。

认为初期治疗宜疏风散邪，升阳开窍，常用升麻、苍术、荷叶、甘草为基本方，辨证加减运用。

此外孙老师治疗本病还强调健脾利湿法。因久病伤脾，易成脾胃气虚，水湿运化失常之证。因此，孙老师强调后期重在益气健脾化湿、升清化浊为主，以促使中耳积液消退。同时，健脾益气方药可增强免疫功能及抵抗力，防止耳胀复发，常用四君子汤合玉屏风散加减以健脾利湿，托邪外出。若伴有腰酸、耳鸣如蝉，入夜为甚、头晕等肾虚之证，可加用熟地、山药、石菖蒲、路路通等滋肾通窍之品。

在治疗本病时，也注重强调耳、鼻、咽喉诸窍疾病并治，通过治疗鼻、咽、喉等相关疾病，以达到彻底治愈分泌性中耳炎的目的。如患鼻炎伴鼻塞不通者可用鼻周穴位贴敷，鼻、耳超短波理疗等；患有鼻窦炎且有较多脓涕者宜行中药雾化吸入，兼内服中药，且以煎煮药物之蒸气熏鼻，疗效甚佳；如合并咽喉炎、鼻咽腺样体肥大、扁桃体肥大，则应积极治疗咽喉疾病，在内服中药基础上配合中药雾化吸入、运用扁桃体烙法等，必要时行腺样体刮除术或扁桃体摘除术等；如积液量多或积液黏稠难以排出者，可配合鼓膜穿刺抽液或鼓膜置管。

二、严道南

1. 善用参、芪调补肺脾，益卫固表

严师常用黄芪党参药对，体现了培土生金的治法，坤土一固，兑金自充，卫表得和；分泌性中耳炎病位在耳，患儿局部检查可见鼓膜内陷，或鼓室积液，黄芪还有升阳举陷之功，可使清阳得升，浊邪得降，有助于改善局部症状。

2. 妙投麻、桂、姜开表逐邪，温化痰饮

分泌性中耳炎患儿初起，多伴有风寒表证，严老师认为属风邪犯肺，邪闭茏葱，表证不除，耳难复聪。虽患儿常伴以虚证，但不可拘泥于虚，滥用补益滋腻之药，易助湿恋邪，以犯实实之戒。故严师遣方时每常选用麻黄桂枝药对开表祛邪。该类患儿多卫郁营涩，徒以麻黄解卫郁则营涩终究难畅，须得麻桂合用，一发卫分之郁，一透营分之邪，方能奏功。表邪已除，正气渐复，气机宣畅，经气通利，患儿的耳胀、耳闷、听力下降等症状自会减轻。严师认为中耳腔负压所致的渗出液乃败津腐液，属中医之痰饮，两耳本为空清之窍，宜虚而忌实，痰浊一经留诸空窍，则窍即失去空清特色，出现耳痛、耳胀、耳鸣、听力下降等症状。故严师治疗本病喜用辛热之性的干姜，取《伤寒论》中经典方小青龙汤之义，以达解表散寒，温肺化饮之效。

3. 喜益辛夷、菖蒲辛温通窍，化湿聪耳

严师根据五味中辛能散、能行的理论及温通法，常常用辛温药以助通窍化湿，其中，严师喜在方中加一味辛夷，以增强通鼻窍、祛风之力，而细辛、苍耳子因有毒性，不频繁使用。部分分泌性中耳炎患儿年龄小，初起可表现为注意力不集中，对呼唤声不予理睬等症状，这些常常易被家长忽视，有些患儿局部检查鼓膜可见液平面，听力开始有所损失，对于此类患儿，严师喜益石菖蒲，该药辛开、苦燥、温通，芳香走窜，不但有开窍宁心安神之功，且兼具化湿、豁痰、辟秽之效，故可聪耳，乃治疗儿童分泌性中耳炎遣方常用药。

西方医学

定义

中耳炎是累及中耳（包括咽鼓管、鼓室、鼓窦及乳突气房）全部或部分结构的炎性病变，好发于儿童。可分为非化脓性及化脓性两大类。非化脓性者包括分泌性中耳炎、气压损伤性中耳炎等，化脓性者有急性和慢性之分。特异性炎症太少见，如结核性中耳炎等。

病因

1）急性中耳炎是中耳黏膜的急性化脓性炎症，由咽鼓管途径感染。感冒后咽部、鼻部的炎症向咽鼓管蔓延，咽鼓管咽口及管腔黏膜出现充血、肿胀，纤毛运动发生障碍，引起中耳炎。常见的致病菌主要是肺炎球菌、流感嗜血杆菌等。

2）鼻涕中含有大量的病毒和细菌，如果两侧鼻孔都捏住用力擤，则压力迫使鼻涕向鼻后孔挤出，到达咽鼓管，引发中耳炎。

3）游泳时应避免将水咽入口中，以免水通过鼻咽部而进入中耳引发中耳炎。外伤所致的鼓膜穿孔，禁止滴任何水样液体，以免影响创口的愈合。可用消毒棉球堵塞外耳道，以免感染诱发中耳炎。

4）如果婴幼儿仰卧位吃奶，由于幼儿的咽鼓管比较平直，且管腔较短，内径较宽，奶汁可经咽鼓管呛入中耳引发中耳炎。

5）吸烟包括吸二手烟，也会引起中耳炎。吸烟可引起全身性的动脉硬化，尤其是香烟中的尼古丁进入血液，使小血管痉挛，血液黏度增加，给内耳供应血液的微动脉发生硬化，造成内耳供血不足，严重影响听力。

6）长时间用耳机听摇滚类的大分贝的音乐，如果时间较长的话，也容易引起慢性中耳炎。

发病机制

1. 咽鼓管功能不良

腭帆张肌等控制咽鼓管活动的肌肉如果有功能不良,易引起咽鼓管通气不良,导致中耳负压。尽管咽鼓管主动开放不佳,但被动开放功能正常,而咽鼓管功能性阻塞起了更主要作用

2. 中耳粘膜气体交换功能不良及乳突气化不良。

中耳粘膜气体交换功能主要由其粘膜表面积大小决定,乳突腔可视为一个中耳压力缓冲器,其气化程度的好坏直接反映了中耳粘膜气体交换功能。乳突气化程度由遗传因素决定,因年龄性别而异。当咽鼓管功能发生紊乱时,易使鼓室内产生负压,引起中耳渗液。所以,乳突气化不良引起中耳粘膜气体交换功能不良是导致分泌性中耳炎发病因素之一。

3. 中耳的清洁功能障碍

咽鼓管管腔顶部纤毛细胞较少,主要为通气道,而咽鼓管底部,纤毛细胞丰富,主司清洁功能。咽鼓管软骨部粘膜形成皱襞,具有活瓣作用。当咽鼓管开放时，可防止细菌、污物逆流。LTC4,LTD4可以介导中耳腔的炎症反应,细胞学检查发现中耳积液中有中性粒细胞,巨噬细胞,淋巴细胞,LT对纤毛上皮有细胞毒作用，从而改变了粘液毯的功能。另外,LT还可以抑制纤毛活性,引起中耳清洁功能障碍

治疗

1. 积极治疗上呼吸道病灶性疾病

如慢性鼻窦炎、慢性扁桃体炎。

2. 药物治疗

单纯型以局部用药为主，可用抗生素水溶液或抗生素与类固醇激素类药物混合液，如 0.25% 氯霉素液、氯霉素可的松液、氧氟沙星滴耳液等，治疗中耳炎及外耳道炎等。

3. 局部用药注意事项

1）用药前

先清洗外耳道及中耳腔内脓液，可用3%双氧水或硼酸水清洗，后用棉花签拭净或以吸引器吸尽脓液方可滴药。

2）脓量多时

用水剂，量少时可用硼酸酒精。

4. 鼓膜大穿孔影响听力，可行鼓膜修补术或鼓室成形术。

调护

一、提倡正确的擤鼻方法

用手指按住一侧鼻孔，稍用力向外擤出对侧鼻孔的鼻涕，用同法再擤另一侧。如果鼻腔发堵鼻涕不易擤出时，可先用氯麻滴鼻液滴鼻，待鼻腔通气后再擤。有的人擤鼻涕时往往用两手指捏住两侧鼻翼，用力将鼻涕擤出。这种擤鼻涕的方法不但不能完全擤出鼻涕而且很危险，鼻涕中含有大量的病毒和细菌，如果两侧鼻孔都捏住用力擤，则压力迫使鼻涕向鼻后孔挤出，到达咽鼓管引发中耳炎。

二、游泳时

应避免将水咽入口中，以免水通过鼻咽部而进入中耳引发中耳炎。

三、喂奶时

母亲给孩子喂奶时应取坐位，把婴儿抱起呈斜位，头部竖直吸吮奶汁。

四、针灸

除在耳周局部取穴外，脾虚者，选加足三里、中脘、脾俞等；肝肾阳虚者，选配三阴交、关元、肝俞、肾俞等有强壮作用之穴位；虚寒者可用艾灸法，每天一次。

五、穴位注射

取听宫、翳风、耳门等穴，注入丹参注射液、当归注射液等，每次每穴注入 0.3～0.5 ml。

六、其他疗法

宜常行鼓气吹张法，即捏鼻、闭唇、鼓气，使气进入耳窍内，此时耳膜可有向外膨胀的感觉，若鼓气吹张失败时，则无这种感觉。若有鼻塞流涕多者，不宜行此治法。

参考文献

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