肩周炎

肩周炎

定义

症状

1. 冻结肩

有慢性劳损史，复受风寒所致。好发于 50 岁左右的中年人，女性发病率高于男性，且右肩多于左肩，多见于体力劳动者。出现肩周疼痛，以夜间为甚，常因天气变化及劳累而诱发，肩关节活动障碍，病程较长者可出现肩部肌肉萎缩，肩前、后、外侧均有压痛，外展功能受限明显，出现典型的“扛肩”现象。

2. 肱二头肌长头腱炎和腱鞘炎

有肩部劳损史，中年人较为多见。发病初始肩部有重物感、疲劳感和不适感。随后出现疼痛症状，并且向上臂及前臂放射，夜间或运动后疼痛加重。后期也可出现运动限制，有外旋受限发展到后伸、内收及上举受限。患肢为减轻疼痛常保持在下垂与内旋位，查体见肩前区结节间沟部压痛。

3. 喙突炎

喙突炎一般多见于青壮年。患者肩前区疼痛，喙突部局限性压痛，上举、外展功能不受限。被动外旋时疼痛加重。

4. 肩峰下滑囊炎

多有肩部外伤和慢性劳损病史。常多继发与肩关节邻近组织退化和慢性炎症。临床表现以肩峰下疼痛、局限性压痛，活动受限为主。压痛点多在肩关节、肩峰下、大结节等处，常可虽肱骨的旋转而移位。当滑囊肿胀时，亦可在肩关节区域三角肌范围内出现压痛。当三角肌主动收缩时可感觉疼痛。又是因滑囊肿大而引起肩部轮廓扩大，并可在三角肌前缘鼓出一个圆形肿块。疼痛岁病程呈逐渐加剧趋势，且夜间疼痛较剧，活动增加时疼痛加重。

5. 钙化性冈上肌腱炎

多有肩部外伤、劳损所致，好发于老年人，多数呈缓慢发病，出现肩部外侧渐进性疼痛，活动受限。在急性期，肩部疼痛突然发作，持续数天至数周。常因肩部过分用力或过度使用而诱发，活动后加重，且可能向颈后、肩后及上臂等部位放射。肩关节活动可因肌肉疼痛性痉挛而受限。急性肩前区及三角肌周围疼痛，肱骨大结节近侧或肩峰下间隙明显压痛；患侧肩关节活动受限，病人采取患肩内旋，并用检测上肢拖住患臂的保护性强迫体位；肩峰下撞击实验引起剧烈疼痛；外展实验肩部出现疼痛弧；肩部局部皮肤温度升高，可伴有低热和白细胞轻度升高。

6. 肩锁关节病

患者多有职业性劳损，累积性损伤或运动损伤史。肩前或上方疼痛，有明确的疼痛部位，患臂上举超过 120° 出现肩上方痛，上臂作被动极度内收，诱发疼痛加重。急性期肩锁关节可有局部肿胀和压痛。

病因病机

本病的病因病机目前尚不十分清楚，主要有以下几种观点：

一、外伤、劳损

肩关节是人体活动范围最广泛的关节，其关节囊较松弛。维持肩关节的稳定性，多数依靠其周围的肌肉、肌腱和韧带的力量。跨越肩关节的肌腱、韧带较多，而且大多是细长的肌腱，正常人的肌腱是十分坚韧的，但由于肌腱本身的血供较差，随着年龄的增长，常有退行性改变；另一方面由于肩关节在日常生活和劳动中活动比较频繁。双肩部软组织经常受到上肢重力和肩关节大范围运动的牵拉、扭转，容易引起损伤和劳损。损伤后，软组织的充血、水肿、渗出、增厚等炎性改变如得不到有效的治疗，久之则可发生肩关节软组织粘连形成，甚至肌腿钙化，导致肩关节活动功能严重障碍。

二、肝肾亏虚，气血不足

中医认为，人到 50 岁左右，肝肾精气开始衰退，气血不足，血脉周流运行迟涩，不能濡养筋骨，筋脉失其所养，血虚生痛，日久，营卫失调，筋脉拘急而不用。

三、外感风寒湿邪

“风寒湿三气杂至，合而为痹”《素问•痹论》。本病的发生与风寒湿三邪的侵袭有关。其中湿邪长期滞留于关节，是导致关节运动功能障碍的主要原因。因湿性重浊粘滞，使气血运行迟涩，易使肩部诸筋粘连。在日常生活中，患者久居湿地，风雨露宿或贪凉夜寐，露肩当风，以致风寒湿邪客于血脉筋肉，血受寒则凝，使筋脉失养，脉络拘急而疼痛；寒湿之邪淫溢于筋肉关节，则关节屈伸不用。

中医治疗

治疗主要以手法治疗为主。

一、治疗原则

对初期疼痛较敏感者，疏通经络，活血止痛；对后期粘连患者松解粘连，滑利关节，促进关节功能的恢复。

二、取穴及部位

肩井、肩髎、肩内陵、秉风、天宗、肩贞、曲池、手三里、合谷等，肩臂部。

三、主要手法

㨰、揉、拿捏、点压、弹拨、摇、扳、搓抖等手法。

四、操作方法

1. 准备手法

患者坐位，医者站于患侧，用一手托住患者上臂使其微外展，另一手用㨰法或拿揉法施术，约 3 分钟，重点在肩前部、三角肌部及肩后部，同时配合患肢的被动外展、旋外和旋内活动，以缓解肌肉痉挛，促进粘连松解。

2. 治疗手法

接上势，医者用点压、弹拨手法依次点压肩井、秉风、天宗、肩内陵、肩贞、肩髎等穴，约 5 分钟，以酸胀为度，对有粘连部位或痛点施弹拨手法，以解痉止痛，剥离粘连。接上势，医者一手扶住患肩，另一手握住其腕部或托住肘部，以肩关节为轴心作环转摇动，幅度由小到大，反复 10 次；然后再作肩关节内收、外展、后伸及内旋的扳动各 5 次。接上，医者用拿捏手法施于肩部周围，约 2 分钟，然后握住患者腕部，将患肢慢慢提起，使其上举，并同时作牵拉提抖，反复 10 次。

3. 结束手法

最后，用搓法从肩部到前臂，反复上下搓动3～5遍，并牵抖患肢15次，结束治疗。

五、其他疗法

封闭、针灸、理疗、体育疗法等。

名老中医经验

一、方剑乔教授治疗肩周炎经验

方剑乔老师认为临床经皮穴位神经电刺激具有无创伤性、经济安全，操作简便，可避免感染或疾病的传播，不致引起人们的恐惧等优点因而在临床上更易为疼痛患者所接受，应用也日益广泛。方老师从中医十二经络和十二皮部理论角度认为其具有“通调经脉，行气活血，平衡阴阳，协调脏腑，扶正祛邪”的功能。现代医学认为临床经皮穴位神经电刺激疗法可有效地减轻炎症过程中的组织肿胀，促进炎性渗出物吸收，从而控制炎症反应。不同频率的波形启动不同的中枢部位释放不同类型的阿片肽物质，作用于不同的阿片受体而发挥镇痛效应，在临床中经常采用 2/100 Hz交替出现的疏密波，能促进阿片肤物质释放，从而达到最佳的镇痛消炎临床效果。因此经皮穴位神经电刺激有利于肩关节功能的改善，显着增加肩关节活动范围，临床明显减轻患者的疼痛。同时临床配合肩部穴位温针灸，临床疗效更佳，因温针灸具有温经散寒、振奋阳气，祛湿通络之功。针刺和艾灸同时施于肩部穴位，针刺的中枢镇痛作用加之艾灸具有较高的热能渗透力，能同时通过经络系统，更好地将能量送至病灶而发挥作用，从而改善局部气血循环，增加组织营养，加速炎性渗出物的吸收，继而临床产生消炎止痛的效果，有利于松解肩关节粘连，使肩关节功能尽快得到改善。

方老师认为肩周炎是由无菌性炎症引起的，与个人体质和免疫因素有关，药物治疗效果不佳，故不主张采用药物治疗。对于剧烈疼痛患者，可在针灸治疗的基础上再予临时封闭治疗。方老师的临床和实验研究表明，经皮穴位神经电刺激配合温针灸治疗肩周炎能较快达到临床治疗效果。经皮穴位神经刺激对酸胀为主、病变范围广的患者效果尤佳。对于个别惧怕针灸的患者，亦是临床首选。

二、王选章教授治疗肩周炎经验

王选章教授治疗“五十肩”这种由于人体衰老引起的肩周炎有独到的见解，在治疗上亦有独特之处，并在临床上取得了令人满意的疗效。王选章教授认为本病多由于年老体弱、肝肾亏损、气血虚衰、筋肉肌腱失于濡养，操劳伤损加之风、寒、湿邪侵蚀导致血不荣筋，痰浊瘀阻经络及关节而致病。临床上常见的肩周炎患者多发生在 45 岁至 65 岁之间，50 岁左右最为常见，这与此年龄段人体的气血运行的特点有关。气血衰弱是本病的内因，风、寒、湿邪的侵袭是本病的外因。由于气血衰弱，正气不足，外感之邪由表及里侵蚀人体，根据中邪的部位，分为皮、脉、肉、筋、骨五部。此类肩周炎早期仅有肩部疼痛，无明显肩关节活动障碍，因为邪气客于皮肉之间未及筋骨。若此时失治、误治，邪气入里则侵及筋骨出现剧烈疼痛，日久筋脉不张则为筋痹；治疗本病的宗旨应以扶正固本、补益正气为主，兼以祛风除湿，应辨证施治，根据不同时期的特点施以不同的针法及按摩手法。

西方医学

定义

肩周炎是肩关节周围炎的简称，是肩关节囊及其周围韧带、肌腿和滑膜囊的慢性劳损、退行性病变导致的无菌性炎症，临床以肩部疼痛、肩关节活动不利为主要特征。

病因

1. 创伤引起肩周炎

创伤无疑是肩周炎产生的重要因素，一次严重的创伤，如肩关节脱位、韧带撕裂及肩部骨折等，而使肩关节长期处于制动状态，继而纤维组织增生粘连，使肩部活动受限。有些治疗不彻底，或稍好后又继续工作而导致肩周炎。所以创伤后易造成创伤性肩周炎。

2. 年龄性别与肩周炎的关系

肩周炎患者以 40～60 岁年龄段发病最高。而年轻发病者多因为创伤后引起，老年周围软组织病变，骨性退变后而发病较多见。

肩周炎与性别的关系，男性患者多因男性工作实属强力，肩部负荷量大，时间长.易发病；女性患者则因为怀孕及雌性激素分泌减少而致肩关节部分韧带松弛，钙离子沉积所致。也有人认为女性患者并非因生育，也非因职业，而和痛阈有关。

3. 气候与肩周炎的关系

潮湿、阴冷可导致或诱发肩周炎，不少患者对气候变化很敏感，有“晴雨表”的感觉。说明天气变化与肩周炎关系密切，或有大气压力改变而引起肩周炎。

4. 体位和工作姿势与肩周炎的关系

职业的不同，使肩部经常所处的体位及工作姿势不同。而对肩关节周围结构造成不利姿势，均可导致肩周炎的发生。

重体力劳动者，因为肩部长期处于超负荷状态而引起相应的变化。工作姿势，如长期伏案，长期使上肢上举、外展等姿势，使肩部结构处于力学上不利条件，改变了肩部正常的生物力学状态，使骨关节及其软组织劳损而导致肩周炎。

另外，长期工作在阴冷、潮湿环境的人们也极易导致肩周炎。

5. 肩部退变与肩周炎的关系

肩部退变包括肩关节的退变、肩部软组织退变及肩部骨结构退变。这些退变的病理改变是肩周炎发病的重要基础，同时骨关节炎、疼痛弧综合征、肱二头肌紊乱等也会导致肩周炎的发生。

6. 肩周炎与其他疾患的关系

肩周炎与其他疾患也是相互转化的。各病所致肩周炎数量多。

1）肩部变性疾病。例如，肩峰下滑囊炎、二头肌长头腱鞘炎、旋转袖炎、肩锁关节增生性关节炎都可导致肩周炎。

2）肩部以外远隔部位疾病，如颈椎病、心脏病、肺尖病、膈下疾病及内分泌疾病均可引起肩周炎。

3）过久的不当制动，如前臂、肘、腕部骨折、脱位应用颈腕吊带悬吊上臂未鼓励摆动锻炼，另外长期石膏固定等，都会导致肩周炎的发生，对中老年患者特别不利。

发病机制

肩部慢性疾病与人类直立以后肩胛骨平面和前臂活动平面的改变，及肱骨长期处于外展位等进化因素有关，如双肩经常保持外展位的打字员与活动度和负荷均较大而肩部却不断变化的档案员相比，其冈上肌腔钙化的发生率高得多。肱骨内旋时肱二头肌腱在肱骨的肱二头肌沟的内侧摩擦，加以人类的肱二头肌肌沟深浅不一，从而易于激惹肌腱而导致肌腱炎。慢性炎症所致疼痛可明显抑制肩部的肌肉动作，患者开始在盂肱关节不动的情况下，依靠其他关节的代偿而勉强完成各项日常活动，从而易发生肩部粘连而造成永久性肩部活动障碍。当肩部软组织内瘢痕挛缩广泛和严重到一定程度以后，即使各种关节成形包括假体置换，效果仍很不理想。

肩部外展至90°时肱骨必须足够外旋，才能进一步外展，这一机制常在许多关节疾病的早期便遭破坏。旋转袖破裂特别是涉及冈下肌和小圆肌时，由于这些肌肉不再旋转绕肱骨头而在接近外展90°时被锁住。肩峰下间隙紊乱可阻碍肱骨头外旋，如滑囊增厚、旋转袖撕裂、扭曲、折叠，肱骨、肩峰底面、肩锁关节或锁骨外端的骨突或骨性不平整均影响肩峰下间隙的大小而造成阻塞。盂肱关节活动时，其瞬时旋转中心的变动范围很小，因而肱骨头在盂面上的平移很小，常见的病理性异常原因为旋转袖损伤、骨关节炎、痛风、神经营养性病变。这些原因使旋转袖不能有效稳定肱骨头。另一类原因为肱骨上端和盂窝骨折，关节面畸形愈合而不平整，平移增加和瞬时旋转中心变化范围增大又可进一步引起或加剧骨关节炎、关节囊及周围软组织粘连，限制关节活动度。上述因素互为因果而进人病理力学的恶性循环。

胸锁关节是锁骨各种活动的支点，正常时具有坚强而厚实的关节内韧带以保持关节良好的稳定性。一旦反复劳损造成关节结构异常而导致不稳定。肩锁关节是退行性病变的好发部位，该关节的活动障碍将影响整个肩部功能。

肩部急性创伤的病理过程是正常组织遭到不同程度的撕裂。原因可以是直接暴力所致局部组织挫伤和撕裂，或内源性或外源性因素造成肌肉、肌腱过度负荷。肌肉、韧带的损伤致纤维结缔组织损伤性炎症性变化。肌腱的损伤可为玻璃样变、纤维变、断裂或部分断裂，在裂隙中充满坏死组织和瘢痕组织。在小血管周围有炎细胞浸润、小动脉增生及硬化，有时变性的肌纤维中，可出现钙化和骨化现象，这种改变主要局限于冈上肌肌腱，有时肩胛下肌、小圆肌和冈下肌也同时累及。

某些部位的韧带和肌键、关节囊的撕裂，可造成肩锁关节，或盂肱关节的脱位或半脱位。另外，肩部因受直接和间接暴力而致骨折，都相应造成肌腱韧带损伤，时间长久，损伤积累引起相应组织病理改变，肩部活动受限，临床症状明显。

治疗

1. 手术疗法

肩周炎手术方法的选择要参考临床表现及关节造影所见。反复出现肩关节滑动、功能障碍、关节挛缩、造影剂由肩峰下囊流出同时合并腱断裂者，皆采用上方入路，肱二头肌功能障碍与关节囊前方障碍者，采用前方入路。可在直视下进行手法操作，强力被动活动关节。

手术治疗的适应证如下。

1）病程早期虽经过药物、按摩、中药外敷、穴位注射等各种方法治疗，而肩关节活动范围仍未改善者。

2）仍有持续性顽固疼痛，特别是夜间持续疼痛而无法入睡者。

3）由于失治、误治，致使肩关节挛缩状态持续 6 个月以上者。

4）肩关节活动范围从肩胛平面最大上举角度平均 40°，外旋平均 15°，内旋平均 15°者。

5）肩袖间隙部有明显压痛，X线平片可见骨萎缩，肩关节造影可见粘连性关节囊炎者。

2. 西药治疗

1）扶他林乳胶剂

具有较强透皮吸收性能，使扶他林渗入皮下炎症部位，并施以按摩达到活血止痛、消炎消肿、松解粘连、以恢复功能活动的治疗目的。起到抗炎镇痛作用，

2）灯盏花素

作为疏通微循环类药物，能增加患处血流，改善组织缺氧，结合镇痛药物浓度增加，可提高药物的治疗效果。

3）乙哌立松

作用在脊髓水平，松弛肌强直并抑制疼痛反射，同时又通过抑制血管平滑肌收缩而改善血液循环，这些作用结合在一起能缓解因疼痛而引起的肌紧张，也能缓解因肌紧张引起的疼痛，从而使肌强直得到改善。

4）速克痛

是乙酰水杨酸钙盐和尿素的结合物，主要通过抑制痛受体中冲动的形成而产生镇痛效果，另外与其他抗炎药物相比，速克痛显不出两种作用：一方面它对身体结缔组织的代谢作用有正效应，从而对骨性关节炎患者的恶化起到抑制效应;另一方面对前列腺素的合成有抑制作用。

3. 物理疗法

西医理疗就是用我们经常接触到的电、光、磁、声、热、机械等物理因素来治病、防病和康复的物理治疗方法。它可以用于对疾病的治疗，尤其是在病变的急性期，理疗的作用能积极促进康复，防止可能留下的后遗症，对慢性病、老年病、伤残的康复，可起到药物和手术不能产生的作用。

理疗的种类很多，有超声波疗法、蜡疗、磁疗、水疗、运动疗法、生物反馈疗法等。在电疗中有直流电疗法、低频脉冲电疗、离子导入疗法、中频脉、电水浴疗法及高频电疗等。在光疗中有红外线疗法、紫外线疗法、可见光疗法和激光疗法等等。

理疗所起的作用是多方面的，其中最明显的是改善血液循环及消炎作用。理疗还可以引起皮肤、皮下组织及体内组织器官的充血反应，由于血运旺盛，局部组织的营养得到改善，使得单核吞噬细胞的吞噬功能增强，加快了局部代谢产生的废物及有害物质的吸收与排泄，从而起到消炎作用。这种消炎作用是对体内功能调节的结果，因此没有药物的不良反应或手术治疗对组织的破坏，这是理疗的特点。理疗不仅作用于表浅组织，而且还能够治疗关节、肌肉、神经及内脏的炎症或其他病变。理疗的镇静止痛作用也是明显的，许多理疗方法都能降低神经系统的兴奋性和神经冲动的传导性，增强抑制过程，因此可以用来镇静、缓解痉挛及止痛，理疗还有刺激兴奋的作用，利用适当的物理因子、一定的作用方式和不同的剂量刺激人体，可加强神经系统的兴奋过程，治疗神经麻痹、肌肉萎缩及某些器官功能低下和抑制过程占优势的中枢神经系统疾病。理疗还具有调节心血管系统功能、加强机体防御免疫能力的作用，加强对环境变化的适应能力。除上述的共性作用外，各种物理疗法还具有本身的特殊功能：紫外线能杀灭细菌，促进皮肤中形成维生素D；低频脉冲电能引起肌肉收缩；超声波有振荡按摩作用，等等。

4. 神经阻滞

一般认为，当组织受到机械性压迫或化学炎性物质刺激达到一定程度时，致使组织损伤产生某些化学致病物质，如组胺、缓激肽等。这些物质刺激了痛觉感受器，并由传人神经传入中枢而引起疼痛，此时患者血液中的儿茶酚胺浓度升高，导致骨骼肌与血管痉挛，形成恶性循环。因此，治疗肩周炎的目的是阻断肩胛上神经与腋神经分布至肩关节周围肌及其附近的感觉、运动神经及伴随血管的交感神经，切断其痛觉反射的传导路，解除肩部肌及血管痉挛，从而达到改善局部血流量、促使炎症恢复和消除局部疼痛的目的。

常用激素如曲安奈德，结合局麻药物如利多卡因、酚妥拉明等。曲安奈德为肾上腺皮质激素类药，对纤维母细胞DNA有直接抑制的作用，抑制纤维结缔组织形成，抑制和松解肩关节囊内、外粘连及肩周组织粘连缓解、消除增生阻断肩周的纤维化和钙化，该药可通过抗炎作用消除肩周的无菌性炎症，阻断炎症的恶性循环使关节囊内、外组织代谢恢复正常，建立良性循环，还通过减少胶原合成与降低胶原酶抑制物如α2巨球蛋白和α1抗胰蛋白酶水平使胶原降解增加，加强了对肩周组织增生的抑制与粘连的松解作用，并可加速水肿、炎症的吸收促进修复损伤。利多卡因、酚妥拉明能迅速止痛，阻断神经纤维的传导，增加神经组织对氧的利用和对缺氧的耐受性，抑制神经末梢兴奋性，同时松解血管平滑肌，扩张肩周血管，改善局部血液循环，使局部的代谢产物易于从血液循环中带走，减轻局部酸中毒，有利于关节功能恢复。

调护

一、强体魄

加强体育锻炼是预防和治疗肩周炎的有效方法，加强肩关节肌肉的锻炼可以预防和延缓肩周炎的发生和发展。据调查，肩关节肌肉发达，力量大的人群中，肩周炎发作的几率下降了很多，所以肩关节周围韧带，肌肉的锻炼强大，对于肩周炎的治疗恢复有着重要的意义。

二、避风寒

受凉常是肩周炎的诱发因素，因此，为了预防肩周炎，中老年人应重视保暖防寒，勿使肩部受凉。一旦着凉也要及时治疗，切忌拖延不治。

参考文献

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