十二指肠溃疡

十二指肠溃疡

定义

症状

主要临床表现为上腹部疼痛，可为钝痛、灼痛、胀痛或剧痛，也可表现为仅在饥饿时隐痛不适。典型者表现为轻度或中度剑突下持续性疼痛，可被制酸剂或进食缓解。临床上约有2/3的疼痛呈节律性：早餐后1-3小时开始出现上腹痛，如不服药或进食则要持续至午餐后才缓解。食后2-4小时又痛，进餐后可缓解。约半数患者有午夜痛，患者常可痛醒。节律性疼痛大多持续几周，随着缓解数月，可反复发生。

病因病机

本病初发，多属实证，其病主要在胃，间可及肝；病久，常见虚证，其病位主要在脾，亦有虚实夹杂者，或脾胃同病，或肝脾同病。

一、外邪犯胃

外邪之中以寒邪最易犯胃，夏暑之季，暑热、湿浊之邪也间或有之。邪气客胃，胃气受伤，轻则气机壅滞，重则和降失司，而致胃脘作痛。寒主凝滞，多见绞痛；暑热急迫，常致灼痛；湿浊黏腻，常见闷痛。

二、饮食不节

胃主受纳，开窍于口。若过食生冷油腻，饥饱失调，寒热不适，偏嗜烟酒，或用伤胃药物，均可伐伤胃气，气机升降失调而致胃痛。目前，临床上以过食肥甘及烟酒致病最为常见，因厚味及烟酒有湿热或燥热之性，停于胃腑耗伤津液，久则损脾。

三、情志不畅

情志所伤，使肝脾功能受到影响，也能引起胃痛。如气郁恼怒则伤肝，肝气失于疏泄条达，横犯脾胃，而致肝胃不和或肝脾不和，气血阻滞则伤胃，忧思恼怒则伤脾。脾伤而运化失司，升降失常，气机不畅也可致本病。

四、脾胃虚弱

劳倦太过，失血过多，或久病不愈，伤及脾胃；或身体素虚，脾胃不健，运化无权，升降转枢乏力，气机阻滞而致胃痛；若中气下陷者，病情可进一步加重；若脾胃阳虚，阴寒内生，胃络失于温养，则拘急而痛；若胃病日久，阴津暗耗，胃失濡养，气机失调，也致本病。

中医治疗

本病的辨证应以胃、肝、脾之脏腑辨证为纲，以八纲辨证为目，加以疏理为要。胃痛，初病在气，实证居多，病位有在胃、在肝之别。其中受寒、冒暑、伤食、积热易伤胃，使胃气壅滞，甚至不降反逆；情志不遂易损肝，肝气郁结则犯胃，致肝胃气滞。气滞郁久化热或久病入络，日久则耗伤其阴。胃病失治，由胃及脾，脾病以虚证居多，虚中夹实，间而有之。脾病或见脾气虚弱，或见中气下陷，或见脾阳不振。

因此，本病的治疗，治胃以理气和胃通降为主，依病因之异，或散寒，或祛暑，或消食，或清热，或化瘀，久则阴伤者养阴益胃，分别施治。治肝以疏肝解郁为主，化热则清肝，入络则行血，阴伤则滋养。治脾以健脾益气为主，下降者升提，阳虚者温补。若临证之时，见肝胃、肝脾或脾胃同病者，又当权衡标本轻重，辨证施治。

一、胃痛辨治

胃气壅滞者，治以理气和胃止痛；胃中蕴热者，治以清胃泻热，和中止痛；瘀血阻滞者，治以理气活血，化瘀止痛；胃阴不足者，治以益胃和中；肝胃气滞者，治以疏肝和胃，理气止痛；肝胃郁热者，治以清肝泄热，和胃止痛；脾胃虚寒者，治以温中健脾。

二、呕血辨治

胃中积热者，治以清胃泻热，凉血止血；肝火犯胃者，治以清肝泻火，凉血止血；气虚血溢者，治以益气摄血。

三、便血辨治

证属肝胃郁热者，表现为便血色暗，胃脘疼痛，口渴口臭，烦躁易怒，嗳气脘胀，舌红、苔黄，脉弦数，治宜泻肝清胃止血；证属脾虚气陷者，表现为大便下血色淡，排便无力，精神疲倦，肛门下坠或脱肛，舌质淡，苔薄白，脉细弱。治宜补脾益气摄血。证属脾胃虚寒者，表现为大便下血色淡暗，排便无力，精神疲倦，畏寒肢冷、舌淡苔白，脉沉迟。治宜温阳健脾、养血止血。

名老中医经验

一、田德禄

十二指肠球部溃疡之疼痛多在饭后2-4小时，往往进食后可以缓解，此属脾虚气弱；另一特征为夜间疼痛，此属血瘀。研究表明，十二指肠球部溃疡以正常淡红舌或淡舌、白苔薄苔多见，活动期以薄黄多见，说明其病理以本虚标实为主，脾气虚为发病之本，湿热邪毒为病因，致使病变局部血脉瘀阻，化腐为疡，与脾胃肝相关。治疗十二指肠溃疡活动期应当标本兼顾，宗健脾活血解毒之法，其基本方为：连翘、生黄芪、炒赤芍、生甘草、炒五灵脂、生蒲黄、三七粉、黄连、吴茱萸或乌贼骨。

二、劳绍贤

劳绍贤教授采取辨病与辨证相结合、临床与实验相结合的方法对本病进行了较为系统的研究。他认为气滞血瘀和局部炎症活动是溃疡病缠绵难愈的重要病理机制，运用清热消炎、活血化瘀疗法有助于增加疗效，并得到了实验药理学研究的初步证实。临床观察结果显示，消化性溃疡以脾虚肝郁、肝胃不和型为多，单纯性脾虚较少，且辨证分型与溃疡局灶的病理阶段和炎性程度有密切关系。劳教授根据脾虚肝郁属本虚标实的特点，并抓住气滞血瘀与局部炎症活动的病理机制，从“标”入手进行治疗，以清热化瘀立法，采用和胃方，取得了较好的效果。

西方医学

定义

十二指肠溃疡属于消化性溃疡，主要是由于胃酸和胃蛋白酶对十二指肠黏膜自身消化所形成的，可发生于任何年龄段，男性发病率高于女性。

病因

幽门螺杆菌感染是本病发生最主要的原因。除此之外，本病可与长期服用阿司匹林、皮质类固醇等药物有关，还与长期吸烟，长期饮酒和饮用浓茶、咖啡有一定关系。长期精神紧张和焦虑的人易患本病，遗传因素、免疫缺陷也是引起本病的病因。

发病机制

在各类病因的作用下，粘膜持续糜烂可进展为溃疡。本病发病的机制是胃酸、胃蛋白酶的侵袭作用与黏膜的防御能力间失去平衡，胃酸和胃蛋白酶对黏膜产生自我消化。

治疗

1. 药物治疗

常使用质子泵抑制剂，H2受体拮抗剂、抗胆碱能抑制剂等抑制胃酸分泌；用抗菌药物以根除幽门螺杆菌可以显著降低十二指肠溃疡的复发率；使用枸橼酸铋钾等铋剂阻断胃酸、胃蛋白酶对黏膜的自身消化，也常用铝碳酸镁、磷酸铝、氢氧化铝凝胶、硫糖铝等弱碱性药物用于中和胃酸，以保护黏膜。

2. 患者教育

嘱患者减轻精神压力，适当休息，停服不必要的非甾体抗炎药，如必须服用，可遵医嘱同时加用抑酸和保护黏膜的药物。

3. 外科手术

本病一般不需手术治疗，况且手术治疗本身的并发症可能降低患者的生活质量，而无助于预防溃疡复发。但出现以下情况时应当考虑手术治疗：第一，大量出血经药物、胃镜及血管介入治疗无效时；第二，急性穿孔及慢性穿透溃疡；第三，十二指肠管腔狭窄而致梗阻。

调护

一、慎起居

平素应注意防寒和胃脘部保暖，戒烟戒酒，规律作息，适当运动。

二、节饮食

少食辛辣、油腻之品，避免加重胃肠负担；少食生冷、刺激性食物；饮食规律，定时定量，温度适宜，且应当细嚼慢咽。

参考文献

[1]田德禄. 中医内科学[M]. 上海科学技术出版社, 2013.

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