便血

便血

定义

症状及伴随症状

以在便前或便后发生大便下血，色鲜红、暗红或紫暗，甚至色黑如漆为主要症状，可伴有腹痛不适、口黏口苦、食少纳差；或脘腹隐痛、怯寒肢冷、纳差便溏、神疲懒言等症状。

病因

一、感受外邪

外邪侵袭、损伤脉络而引起出血，其中以感受热邪所致者为多。如风、热、燥邪损伤上部脉络，则引起衄血、咳血、吐血；热邪或湿热损伤下部脉络，则引起尿血、便血。

二、饮食不节

饮酒过多以及过食辛辣厚味，或滋生湿热，热伤脉络，引起衄血、吐血、便血；或损伤脾胃，脾胃虚衰，血失统摄，而引起吐血、便血。

三、劳倦过度

心主神明，神劳伤心；脾主肌肉，体劳伤脾；肾主藏精，房劳伤肾。劳倦过度会导致心、脾、肾气阴的损伤。若损伤于气，则气虚不能摄血，以致血液外溢而形成衄血、吐血、便血、紫斑；若损伤于阴，则阴盛火旺，迫血妄行而致衄血、尿血、紫斑。

四、久病或热病之后

久病或热病导致血证的机理主要有三个方面：久病或热病使阴精伤耗，以致阴虚火旺，迫血妄行而致出血；久病或热病使正气亏损，气虚不摄，血溢脉外而致出血；久病入络，使血脉瘀阻，血行不畅，血不循经而致出血。

病机

一、发病

多发病于火热亢盛之人与脾胃虚寒之人。

二、病位

病位主要位于胃肠，与脾密切相关。

三、病性

由火热亢盛所致者属于实证；由阴虚火旺及气虚不摄所致者，属于虚证。

四、病势

实证和虚证虽各有其不同的病因病机，但在疾病发展变化的过程中，又常发生实证向虚证的转化。

五、病机转化

热邪或湿热损伤下部脉络，则引起便血。饮酒过多以及过食辛辣厚味，或滋生湿热，热伤脉络，引起便血；或损伤脾胃，脾胃虚衰，血失统摄，而引起便血。久病或热病使阴精伤耗，以致阴虚火旺，迫血妄行而致便血；久病或热病使正气亏损，气虚不摄，血溢脉外而致便血血；久病入络，使血脉瘀阻，血行不畅，血不循经而致便血。

辨证论治

治疗便血，应针对各种便血的病因病机，结合证候虚实及病情轻重而辨证论治。《景岳全书•血证》说：“凡治血证，须知其要，而血动之由，惟火惟气耳。故察火者但察其有火无火，察气者但察其气虚气实。知此四者而得其所以，则治血之法无余义矣。”概而言之，对血证的治疗可归纳为治火、治气、治血三个原则。

一、治火

火热熏灼，损伤脉络，是血证最常见的病机，应根据证候虚实的不同，实火当清热泻火，虚火当滋阴降火。并应结合受病脏腑的不同，分别选用适当的方药。

二、治气

气为血帅，气能统血，血与气密切相关，故《医贯•血症论》说：“血随乎气，治血必先理气。”对实证当清气降气，虚证当补气益气。

三、治血

要达到治血的目的，最主要的是根据各种证候的病因病机进行辨证论治，其中包括适当地选用凉血止血、收敛止血或活血止血的方药。 便血为胃肠脉络受伤所致，临床分肠道湿热与脾胃虚寒两类，其治疗分别予以清热化湿和健脾益阳为基本原则。

治疗

一、肠道湿热

症状：便血伴大便秽腻不畅，腹痛不适，口黏而苦，纳谷不香。舌质红，苔黄腻，脉滑数。

辩证分析：恣食肥甘厚味，湿热下移大肠，热伤大肠脉络，血随便下，故见便血；湿热粘滞，故大便秽腻不畅；湿为阴邪，易阻气机，气机不利故腹痛；湿热困于肠胃，运化失调，则口黏而苦，纳谷不香。舌质红，苔黄腻，脉滑数，为肠道有湿热之象。

治法：清热化湿，凉血止血。

二、脾胃虚寒

症状：便血紫暗或黑色，脘腹隐隐作痛，喜温喜按，怯寒肢冷，纳差便溏，神疲懒言。舌质淡，苔薄白，脉弱。

辩证分析：脾胃虚寒，中气不足，脾失统摄，血溢肠中，故便血紫暗或呈黑色；脾阳不足，运化无力，故脘腹隐痛，喜温喜按；脾主四肢肌肉，阳气不能温煦，故怯寒肢冷；脾胃阳虚，生化无权，则纳差便溏；阳气不足则神疲懒言。舌质淡，苔薄白，脉弱，皆为脾胃虚寒之象。

治法：温阳健脾，养血止血。

鉴别

一、与痢疾相鉴别

痢疾初起有发热恶寒等症，其便血为脓血相兼，且有腹痛、里急后重、肛门灼热等症。便血无里急后重，无脓血相兼，与痢疾不同。

二、与痔疮相鉴别

痔疮属外科疾病，其大便下血的特点为便时或便后出血，常伴有肛门异物感或疼痛，作肛门直肠检查时，可发现内痔或外痔，与内科所论之便血不难鉴别。

三、与肛裂相鉴别

引起的便血在临床上也是较常见的，血色鲜红，滴出或手纸擦血，便后有肛门剧烈痛疼。

四、与直肠恶变相鉴别

此类疾病引起的便血与痔疮较为相似，便血呈鲜红色，成滴状附于大便表面。晚期伴有肛门直肠下坠和全身消瘦，大便次数增加，便秘与腹泻交替出现。

五、与直肠、结肠息肉相鉴别

引起的便血，血色鲜红、无痛、血与大便不混合，一些患者在大便的表面带沟槽。

六、与溃疡性结肠炎相鉴别

溃疡性结肠炎引起便血，多半混有粘液或呈脓血便，并伴有下腹痛、发热、便频及里急后重等症。

七、便血的自身鉴别

1）近血：为先血后便的病症，病位在肛门及大肠。

2）远血：为先便后血的病症，病位在胃及小肠。

3）肠风：为风热客于肠胃引起，证见便血，血清而鲜，病属实热。

4）脏毒：为湿热留滞肠中，伤于血分引起，证见便血，血浊而暗，病属湿热偏盛。

预后转归

便血的预后，主要与下述三个因素有关：一是引起便血的原因，一般来说，外感易治，内伤难治，新病易治，久病难治；二是与出血量的多少密切有关。出血量少者病轻，出血量多者病重，甚至形成气随血脱的危急重病；三是与兼见症状有关。出血而伴有发热、咳喘、脉数等症者，一般病情较重。正如《景岳全书•血证》说：“凡失血等证，身热脉大者难治，身凉脉静者易治，若喘咳急而上气逆，脉见弦紧细数，有热不得卧者死。”

调护

一、一般护理

患者应安置在环境安静、舒适、温暖的病室内，轻者卧床休息，可下床上厕所；重者应绝对卧床休息，保证睡眠，减少和消除外界不良刺激，可减少出血和促进止血。及时配好血型和备血，以备输血时用。应尽快输液，开始时输液宜快，及早纠正血容量，待补足血容量后输液应适度、尤其是老年患者，防止因输液过快、过多而发生急性肺水肿。

二、心理护理

患者便血后常会紧张不安，产生恐惧心理，护士应及时倒去血便，减少患者的不安情绪，同时安慰和关心患者，消除其焦虑、恐惧等心理。让其安静，说明安静和休息有利于止血，以免因精神紧张导致反射性血管扩张，加重出血。告诉患者经积极治疗，病情会很快好转。医护人员尽可能不远离患者，准许家属在旁陪伴，让患者有安全感。直肠出血可引起患者严重的焦虑、抑郁等，护士必须认真倾听其倾诉，同他们交谈，使患者充分了解情况，避免紧张情绪。

三、观察病情变化

1. 观察出血对患者机体的生理影响

1）生命体征的变化，根据病情一般每 30 分钟～1 小时测量一次，并详细记录。

2）观察神志和意识的改变，患者安静、意识清楚表示脑血供充足；若患者烦躁不安、表情淡漠，甚至意识模糊，提示为重度出血后脑缺血的表现。

3）观察皮肤色泽和肢体温度的变化，重度出血时患者面色苍白、皮肤湿冷、口唇发白、四肢厥冷，提示周围循环衰竭；当皮肤颜色转红、肢体转暖、面色出现红润，说明休克情况好转。

4）观察粪便的性质、颜色和量。

观察尿量变化，对出血量大者，应放置导尿管，测每小时尿量，应保持每小时尿量 25 ml以上。

5）定期复查红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容、网织红细胞计数来反映出血量。

2. 观察出血是否停止或继续出血

观察患者的症状和体征，特别是脉搏、血压反复测定均已正常，粪便颜色转为正常，提示出血停止。如有下列情况提示继续出血或再出血，必须及时采取积极措施：

1）反复便血，由黑便转为鲜红色；黑便或暗红色便次数增多且变成稀薄，由柏油样便或暗红色便转为鲜红色便，肠鸣音亢进。

２）周围循环衰竭持续存在，经补足血容量仍无好转，脉搏、血压仍不稳定，中心静脉压下降。

３）红细胞计数、血红蛋白、血细胞持续下降，网织红细胞计数持续升高，在尿量正常情况下，尿素氮持续或再次升高。

四、饮食护理

急性大量便血者应禁食。如需做粪便隐血试验者，应在检查前3天开始忌食肉类、猪肝、动物血等。少量便血且临床无明显活动出血者可选用温凉、清淡、无刺激性流质饮食，出血停止后改为半流质饮食。尽量给高热量、高蛋白、高维生素及低渣食物，指导患者不食生拌粗纤维多的蔬菜、刺激性食物和饮料或硬食，以减少食物对肠道黏膜刺激，防止再出血。长期便血者可致贫血，应多食含铁丰富的食物，如牛肉、肝、蛋黄、豆制品、菠菜、油菜、海带等。

五、预防并发症护理

频繁的便血会引起肛门皮肤黏膜糜烂，便后应及时用软纸擦干，保持肛门皮肤干燥，必要时局部涂抗生素软膏或鞣酸软膏。对肛裂、痔引起便血者可用高锰酸钾坐浴，以改善局部血液循环，促进炎症吸收，缓解肛门括约肌痉挛，减轻疼痛，并能清洁肛门的分泌物，有利于痔、肛裂的愈合。养成良好的饮食习惯，保持大便通畅，防止便秘发生，必要时给缓泻剂，防止用力排便导致再次出血。

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