肝炎

肝炎

定义

症状

1. 急性肝炎

1）急性黄疸型肝炎

① 黄疸前期

多数起病缓慢，可有畏寒发热，主要症状为乏力、食欲减退、恶心呕吐、肝区胀痛、腹胀、便秘或腹泻等。某些病例有明显的上呼吸道症状，类似感冒。本期体征不显著，部分病例有浅表淋巴结肿大。于本期末小便颜色加深，继而巩膜及皮肤先后出现黄染。

② 黄疸期

巩膜、皮肤出现黄染，约 1 周左右达高峰，部分病人短期内可出现肝内梗阻性黄疸的临床表现，黄疸日益加深，皮肤搔痒，大便呈淡灰白色，肝多肿大，质地充实有压痛、叩击痛。约 10% 的病人脾肿大。肝功能检查有明显异常，本期病程 2～6 周左右。

③恢复期

此时黄疸和其他症状逐渐消退，精神食欲明显好转，肝脾逐渐回缩，肝功能渐趋正常。有些病人口苦、肝区痛、腰背酸困、腹胀等症状迁延较久。本期病程 2～16 周，平均一个月左右。

2）急性无黄疸型肝炎

本型较黄疸型炎多，大多缓慢起病。主要症状为乏力、食欲不振、腹胀、肝区疼痛，部分病人有恶心呕吐、头昏头痛，可有发热和上呼吸道症状。多数病例肝肿大并有压痛，叩击痛，偶有脾肿大。肝功能损害不如黄疸型显著。一部分病例并无明显症状，于体检时发现肝大，肝功能异常或HBV标志阳性等。本型病程长短不一，大多于 3～6 月内恢复健康；但部分病例病情迁延，转为慢性，见于乙型肝炎和丙型肝炎。

2. 慢性肝炎

1）慢性迁延性肝炎

急性肝炎病人迁延不愈，病程超过半年，有乏力、食欲不振、肝区隐痛、腹胀等症状，肝功能轻度异常，或反复波动。以上情况可持续数月至数年。

2）慢性活动性肝炎

症状和体征持续 1 年以上，除有乏力、食欲不振、腹胀、肝区痛等常见症状外，还可出现肝外多脏器损害的症状，如关节炎、肾炎、结肠炎、甲状腺炎、心肌炎、胸膜炎及眼口干燥综合征等。其中以关节炎和慢性肾炎多见。肝脾多肿大，常有压痛和质地改变，肝功能持续异常，或有明显波动，部分病人有皮肤黝黑，进行性脾肿大、蜘蛛痣、肝掌等表现。由于慢活肝的临床与肝脏病理变化的严重程度不一定呈平行关系，有时肝脏病变很显著而临床表现和肝功能改变并不明显。

3. 重症肝炎

1）急性重症肝炎（暴发型肝炎）

通常以急性黄疸型肝炎起病，病情在 10 天内迅速恶化，并出现下列症状：

① 黄疸迅速加深；

② 明显出血倾向；

③ 肝萎缩，可有肝臭；

④ 神经系统症状有烦躁、谵妄、定向力和计算力障碍，嗜睡以至昏迷，多数病人有脑水肿；

⑤ 肝肾综合征，尿少、尿闭及氮质血症等。肝功能损害严重，血清胆红素在 171μmol/L以上，凝血酶原时间显著延长，血清胆碱酯酶、胆固醇及胆固醇酯降低等。患者常合并消化道出血、脑水肿、感染及急性肾功能衰竭而死亡。病程一般不超过 10～14 天。

2）亚急性重症肝炎

临床症状与急性重症肝炎相似，但病程超过 10 天，主要症状有黄疸进行性加深、出血倾向、腹水、肝缩小、烦躁或嗜睡、高度乏力，以及明显的食欲减退和顽固的恶心呕吐等。本型亦可因发生肝昏迷、肝肾综合征而死亡，或发展成坏死后肝硬化。

4. 瘀胆型肝炎

临床上以梗阻性黄疸为主要表现，有乏力、皮肤瘙痒、肝肿大、大便呈灰白色，但消化道症状较轻。肝功能示直接胆红素、AKP、γ-GT、胆固醇增高，血清转氨酶轻度升高或近于正常，黄疸可持续数月至1年以上，大多数病人可恢复，仅少数发展为胆汁性肝硬化。

病因病机

现中医界对其病因病机比较一致的认识是:湿热毒邪侵袭人体，正气虚弱，气血失调。其发病特点与清代吴又可提出的“杂气”致病相似，吴氏在《温疫论》中指出，杂气是天地间别有的一种异气。“异气”亦称为“毒气”。本病具有较强的传染性，故又符合“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似”的疫毒之说。肝炎的潜伏性感染方式又与瘟疫“伏邪”的发病特点颇相类似。历代中医沿用茵陈篙汤，甘露消毒丹等治疗黄疽，皆取法清热利湿解毒。肝炎的治疗也沿用此法，认为湿热毒邪侵袭是肝炎的发病原因，湿热毒邪致病，即毒邪学说已成为共识。灼津为痰；或湿邪困阻阳气，水湿停聚为痰。毒与痰搏，毒仗痰势，痰助毒威，相互为患，胶结难解。

毒邪伤及肝木，肝失疏泄，气机不利，血行不畅，痕血停滞，即“初病在经在气，久病入络入血”。现有研究表明，慢性肝炎患者多有肝纤维化存在及微循环改变，运用活血化瘀中药能改善微循环及结缔组织代谢。肝炎病程较长，尤多入络之候，其络病及自外而入内者，系外入之毒邪导致肝、脾功能失调，继而痰疲留滞，邪毒夹痰瘀混入血络之中所致。

由此可见，肝炎的病因病机当责之于毒、痰、瘀，三者在其发病过程中，虽可有先后之别、显隐之分，但势必相互滋生，相互博结为患。

中医治疗

中医以对症治疗为主，同时兼顾肝脏本身的病变，以延缓疾病的进展。

一、黄疸辨治

1. 阳黄

1）湿热兼表治以清热化湿，佐以解表，麻黄连翘赤小豆汤合甘露消毒丹加减。

2）热重于湿治以清热利湿，通腑化瘀，茵陈蒿汤加减。

3）湿重于热治以健脾利湿，清热利胆，茵陈四苓汤加减。

4）胆腑郁热治以清热化湿，疏肝利胆，大柴胡汤加减。

5）疫毒发黄治以清热解毒，凉血开窍，千金犀角散加减。

2. 阴黄

1）寒湿遏阻治以温中化湿，健脾利胆，茵陈术附汤加减。

2）脾虚湿郁治以健脾益气，祛湿利胆，六君子汤加茵陈、柴胡。

3）脾虚血亏治以补养气血，健脾退黄，小建中汤加减。

二、胁痛辨治

1）肝气郁结治以疏肝理气，柴胡疏肝散加减。

2）瘀血阻络治以活血化瘀，理气通络，血府逐瘀汤加减。

3）湿热蕴结治以清热利湿，理气通络，龙胆泻肝汤加减。

4）肝阴不足治以养阴柔肝，佐以理气通络，一贯煎加减。

名老中医经验

一、岳美中

岳美中认为慢性肝炎病因病机较复杂，或湿热留恋不去，或湿阻气滞，或气滞血疲，或日久正气亏损等导致脾胃升降失调、肝胆疏泄失职，在治疗慢性肝炎时，采用了“清化、开泄”兼“扶正”之法。“清化”有清热化癖和清化痰池之意。“开泄”是指通过辛苦之品，辛幵兼具清化痰油之效。

二、关幼波

关幼波“认为慢性肝炎病程长，临床症状复条，有的表现以实证为主，有的表现为虚证，有的虚中夹实，即湿热未清，正虚邪恋。在西医的诊断基础上有时也难取得一致意见，如慢性活动性肝炎与早期肝硬化问题，往往在临床上难以精确地加以辨证别，更难以用中医的单独病症所概括。中医分类、分型由于着眼点不同，名目繁多，不好掌握，也难于推广。在临床强调区分类别、定型、定方，虽然便于疗效观察，但是由于个体的差异性、病情轻重及阶段性的不同，很难将复染的临床病象简单的归纳为几个固定的类型。实践证明，这种定型、定方的临床效果并不理想，关老不主张定型、定方。

三、颜德聲

颜德聲进一步指明，“疫毒伏留血分，湿热盘跟中焦肝木横穿土位”是乙肝发病的主要病因病机，常用清热利湿法、凉血化疲法祛邪，运脾益气法、滋补肝肾法和温补阳气法扶正。颜徳馨认为犀泽汤是治疗慢性肝炎的经验方，由广犀角、泽兰、苍术、仙人对坐草、夜苳、平地木、败酱草组成，功能是清热解毒，舒肝活血。

西方医学

定义

病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的常见传染病，具有传染性强、传播途径复杂、流行面广泛，发病率较高等特点。临床上主要表现为乏力、食欲减退、恶心、呕吐、肝肿大及肝功能损害，部分病人可有黄疸和发热。有些患者出现荨麻疹、关节痛或上呼吸道症状。病毒性肝炎分甲型、乙型、丙型、丁型和戊型肝炎五种。以往所谓的非甲非乙型肝炎经血行感染者称输血后非甲非乙型肝炎，通过粪-口感染的称为肠道传播的非甲非乙型肝炎，近年来经分子生物学技术研究，证实上述非甲非乙型肝炎的病原引起病毒性肝炎者有二种类型，前者称丙型肝炎，后者称戊型肝炎。急性肝炎病人大多在6个月内恢复，乙型、丙型和丁型肝炎易变为慢性，少数可发展为肝硬化，极少数呈重症经过。慢性乙型，丙型肝炎与原发性肝细胞癌的发生有密切关系。

病因

甲肝由于感染HAV病毒，乙肝由于感染HBV病毒，丙肝由于感染HCV病毒，丁肝由于感染HDV病毒。

发病机制

过去认为HAV对肝细胞有直接杀伤作用，很少通过免疫机理引起肝细胞病变；但近期文献报道HAV侵入人体后，感染初期为原发的非细胞病变阶段，此时HAV在肝细胞内大量复制和释放；至疾病恢复期，病毒产生减少，肝细胞内可见汇管区有大量单核细胞浸润，并伴肝细胞轻度坏死和小叶中淤胆，在肝外组织如腹腔内淋巴结，脾脏和肾脏中可检出HAV，在肾小球血管基底膜上有免疫复合物沉积，以上现象提示甲型肝炎的发病可能有免疫病理参与。

HBV感染人体后，其所引起的肝脏和其他脏器病变，以及疾病的发生、发展，并非病毒本身所致，而是与人体的免疫状态有一定的关系。HBV进入人体后，侵袭肝细胞，在其中复制繁殖，然后从肝细胞中逸出，并不引起肝细胞的损害，但在肝细胞膜表面上形成特异性的病毒抗原。从肝细胞逸出的病毒进入血循环后，可刺激免疫系统（T淋巴细胞和B淋巴细胞），产生致敏淋巴细胞（细胞免疫）和特异性抗体（体液免疫）。进入血液循环的病毒被具有免疫活性的T淋巴细胞识别，后者致敏增生。此种致敏淋巴细胞与肝细胞膜表面上的病毒抗原相结合，使致敏淋巴细胞释放出各种体液因子，如淋巴毒素、细胞毒因子、趋化因子、移动抑制因子、转移因子等，结果将病毒杀灭，肝细胞亦遭受损害，引起坏死和炎症反应。

HCV可能通过激活病毒特异性细胞毒性T细胞而引起肝损害，也可能通过非特异性性炎症细胞释放细胞因子而引起肝损害。

HDV只能在HbsAg阳性机体内生在，一般认为HDV对肝细胞有直接损害作用，HDV感染常导致HBV感染者的症状加重和病情恶化。

治疗

一般采取综合疗法，绝大多数肝炎病人都可恢复健康。治疗原则以适当休息、合理营养为主，适当辅以药物，避免饮酒、过度劳累和使用对肝脏有损害的药物。各型肝炎治疗方法如下。

1. 急性肝炎

本病为一种自限性疾病，若能早期诊断，采取适当休息、营养和一般支持疗法，多数病人在 3～6 个月内能自愈。对临床症状重笃或黄疸深重的急性肝炎患者，宜静脉给予高渗葡萄糖液、维生素C、肝泰乐、门冬氨酸钾镁等药物或加用清热利湿（茵陈蒿汤加减）的中药治疗。

2. 慢性肝炎

慢性病毒性肝炎目前尚缺少物效治疗方法，鉴于本病的发病原理可能与病毒株的毒力、受感染肝细胞的数量和患者免疫系统的效应等因素有一定关系，故应用抗病毒药物、调整机体免疫功能及改善肝细胞功能的药物治疗，可能起一定作用。

3. 重症肝炎的治疗

急性重症肝炎病死率高，目前尚无满意的特殊治疗，故采取综合性治疗措施很有必要。

1）一般治疗　患者应绝对卧床休息，防止交叉及继发感染

2）抗病毒药物应用

3）免疫调节剂的应用

4）活跃微循环的药物治疗

5）肝昏迷的治疗

调护

一、情绪舒畅，使志安宁

慢性乙型病毒性肝炎患者往往肝郁不舒，肝脾不调，情绪易怒，故临床应注重心理护理，护理人员多与患者沟通，倾听患者心声，并向病患及家属普及疾病常识，开导患者解除顾虑，提醒患者注意调神及保持平和的心理状态生活规律，劳逸结合。

二、生活规律，劳逸结合

首先要尽量为患者创建良好的休养环境；再次，在此类患者中，有相当数量的人，存在不同程度的睡眠障碍，对于有睡眠障碍的患者可通过中药、耳穴压豆、推拿等方法使患者获得充足的睡眠及休息，即医护人员努力协助患者做到“起居有常，不妄做劳” 辨证施膳，善于调理

三、健康的生活习惯

慢性乙型病毒性肝炎患者应尽量避免食用辛味食品，因为辛味入肺，肺属金，肝属木，金克木，可加重肝病病情。同时嘱咐患者避免暴饮暴食，进食时应细嚼慢咽，以防伤及脾胃，影响肝病恢复。此外，因为烟酒均为助湿生热之品，影响肝功，故慢性乙型病毒性肝炎患者尤其是辨证为肝胆湿热类型的患者，应戒烟酒。

参考文献

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