胆囊炎

胆囊炎

定义

症状

1. 急性胆囊炎

1）症状

① 疼痛:右上腹剧痛或绞痛，多为结石或寄生虫嵌顿梗阻胆囊颈部所致的急性胆囊炎；疼痛常突然发作，十分剧烈，或呈现绞痛样，多发生在进食高脂食物后，多发生在夜间；右上腹一般性疼痛，见于胆囊管非梗阻性急性胆囊炎时，右上腹疼痛一般不剧烈，多为持续性胀痛，随着胆囊炎症的进展，疼痛亦可加重，疼痛呈现放射性，最常见的放射部位是右肩部和右肩胛骨下角等处，乃系胆囊炎症刺激右膈神经末梢和腹壁周围神经所致。

② 恶心、呕吐：是最常见的症状，如恶心、呕吐顽固或频繁，可造成脱水，虚脱和电解质紊乱，多见于结石或蛔虫梗阻胆囊管时。

③ 畏寒、寒战、发热：轻型病例常有畏寒和低热；重型病例则可有寒战和高热，热度可达 39℃ 以上，并可出现谵语、谵妄等精神症状。

④ 黄疸：较少见，如有黄疸一般程度较轻，表示感染经淋巴管蔓延到了肝脏，造成了肝损害，或炎症已侵犯胆总管。

2）主要体征

腹部检查可见右上腹部及上腹中部腹肌紧张、压痛、反跳痛、Murphy征阳性。伴胆囊积脓或胆囊周围脓肿者，于右上腹可扪及有压痛的包块或明显肿大的胆囊。当腹部压痛及腹肌紧张扩展到腹部其他区域或全腹时，则提示胆囊穿孔。或有急性腹膜炎。有 15%～20% 的病人因胆囊管周围性水肿、胆石压迫及胆囊周围炎造成肝脏损害，或炎症累及胆总管，造成Oddi括约肌痉挛和水肿、导致胆汁排出障碍，可出现轻度黄疸。如黄疸明显加深，则表示胆总管伴结石梗阻或并发胆总管炎的可能。严重病例可出现周围循环衰竭征象。血压常偏低，甚至可发生感染性休克，此种情况尤易见于化脓坏疽型重症病例时。

2. 慢性胆囊炎

1）症状

持续性右上腹钝痛或不适感；有恶心、嗳气、反酸、腹胀和胃部灼热等消化不良症状；右下肩胛区疼痛；进食高脂或油腻食物后症状加重；病程长，病情经过有急性发作和缓解相交替的特点，急性发作时与急性胆囊炎症状同，缓解期有时可无任何症状。

2）体征

胆囊区可有轻度压痛和叩击痛，但无反跳痛；胆汁淤积病例可扪到胀大的胆囊；急性发作时右上腹可有肌紧张，体温正常或有低热，偶可出现黄疸。胆囊压痛点在右腹直肌外缘与肋弓的交点，胸椎压痛点在 8～10 胸椎旁，右膈神经压痛点在颈部右侧胸锁乳突肌两下角之间。

病因病机

本病常因情志不遂、饮食失节、感受外邪、虫石阻滞及劳伤过度等因素诱发。

一、情志不遂

若因情志所伤，暴怒伤肝，抑郁不舒，致肝气郁结，胆失通降，胆液郁滞，不通则痛，发为本病。

二、饮食失节

嗜食肥甘厚味，或嗜酒无度，损伤脾胃，致中焦运化失职，升降失常，土壅木郁，肝胆疏泄不畅，胆腑不通，发为本病。"

三、感受外邪

外感湿热毒邪，湿热由表入里，内蕴中焦，肝胆疏泄失职，腑气不通；或热毒炽盛，蕴结胆腑，使血败肉腐、蕴而成脓，发为本病；或外感寒邪，邪入少阳，寒邪凝滞，肝胆疏泄失职，胆腑郁滞。

四、虫石阻滞

蛔虫上扰，枢机不利，胆腑通降受阻；或因湿热内蕴，肝胆疏泄失职，胆汁郁积，排泄受阻，煎熬成石，胆腑气机不通，不通则痛，发为本病。

五、劳伤过度

久病体虚，劳欲过度，使得阴血亏虚，胆络失养，脉络拘急，胆失通降，不荣则痛，发为本病。

本病的基本病机是胆失通降，“不通则痛”，情志不遂、饮食失节、感受外邪、虫石阻滞，均致胆腑不通，发病多为实证。若久病体虚，劳欲过度，精血亏损，肝阴不足，胆络失养，则“不荣则痛”。本病病位在胆腑，与肝失疏泄、脾失健运、胃失和降密切相关。急性胆囊炎以实证为主，慢性胆囊炎以虚实夹杂证多见。急性胆囊炎因病情反复发作可以转化为慢性胆囊炎。

中医治疗

胆囊炎的治疗按照“急则治标，缓则治本”的原则，治疗大法是疏肝利胆。急性胆囊炎常用清热化湿、通腑利胆法，清热解毒、通腑泻火法治疗；慢性胆囊炎常用疏肝利胆、理气解郁法，清热利湿、利胆通腑法，疏利肝胆、温寒通阳法，理气活血、利胆止痛法，疏肝健脾、柔肝利胆法，养阴柔肝、清热利胆法治疗。中医治疗目标：① 控制症状，消除炎症；② 缩短病程，减少复发；③ 降低并发症发生率。

一、急性胆囊炎

胆腑郁热证：治以清热利湿，行气利胆。

热毒炽盛证：治以清热解毒，通腑泻火。

二、慢性胆囊炎

肝胆气滞证：治以疏肝利胆，理气解郁。

肝胆湿热证：治以清热利湿，利胆通腑。

胆热脾寒证：治以疏利肝胆，温寒通阳。

气滞血瘀证：治以理气活血，利胆止痛。

肝郁脾虚证：治以疏肝健脾，柔肝利胆。

肝阴不足证：治以养阴柔肝，清热利胆。

名老中医经验

一、郁惠兴

对慢性胆囊炎的治疗，郁老认为热郁是本病的“因”“本”，气滞“果”“标”，正所谓凡诸胁痛，肝火盛，木气实也，必须把清热利胆作为治疗原则，治疗上要着眼于通，兼顾到和，胆为腑，以通为用，胆囊炎必有胆汁瘀滞，故通腑利胆为正治之法，但瘀有不同，因热而瘀者，要清而通之，因湿而瘀者，要利而通之，因滞而瘀者，要行气开结而通之，若湿热夹杂，气滞血瘀相兼，则数法合用。 如患者体质虚，病程长，病多属虚实夹杂，虚在脾胃，实在肝胆，肝胆郁热，固应疏利，但若惟事疏利，或疏利过度，往往损伤脾胃正气，患者便厌于饮食，短气乏力益甚，故兼有脾虚者，当佐以健脾和胃。郁老通过长期的临床实践，将慢性胆囊炎的临床表现不同分为郁滞型湿热型 2 种证型：

1. 郁滞型

主证:右上腹短暂的或轻度的隐性钝痛，间歇时如常人，常有口苦恶心食欲不佳或食后心窝部不适，或有轻度巩膜黄染，上腹部有压痛，小便清利或黄，大便如常，舌苔薄白或淡红，脉弦或弦滑。

治法:舒肝和胃理气通瘀。

方药:川郁金 30 g，广木香 15 g，炒枳壳 10 g，川朴 10 g，姜黄 15 g，威灵仙 30 g，炙鸡金 15 g，生锦纹 10 g，青皮 10 g，陈皮 10 g，制香附 10 g，蒲公英 30 g，水煎服 1 日两次。

随证加减:胃脘痞满，苔腻者加苍术藿香厚朴，恶心呕吐者加砂仁疼痛较剧者加白芍甘草以缓急，大便不畅，少腹痛胀者加生白术乌药嗳腐纳少者加炒白术山楂。

2. 湿热型

主证:起病急剧右上腹剧痛恶心呕吐，厌食，口渴喜饮，高热恶寒发黄右上腹硬满拒按，小便少，大便秘结，粪便色白，舌质红苔黄腻或白腻，脉弦滑或洪数。

治法:清热利湿疏气利胆。

方药:生锦纹 15 g，绵茵陈 30 g，黄芩 30 g，生栀子 10 g，蒲公英 30 g，炒枳壳 10 g，广木香 15 g，金钱草 30 g，虎杖 30 g，川郁金 30 g，威灵仙 30 g，通草 10 g 水煎服 1 日两次。

随证加减:若肝胆湿热较重，伴咽干目眩者，加龙胆草、栀子，湿盛苔腻，纳呆者加苍术藿香，恶心呕吐者加砂仁，大便秘结者改枳壳为枳实疼痛较剧者加丹参川楝子白芍，气虚明显者，酌加太子参或生黄芪，阴虚明显者，去广木香，加生地石斛沙参，合并胆石症者加石韦鸡内金金钱草。

郁老先生认为慢性胆囊炎的主要病机是肝胆气机受阻，脾胃升降失常，治法当疏利肝胆，不过应结疏利有度，疏利过度则伤及脾胃之气，故治疗当疏肝利胆与健脾和胃相合大黄为必用之品，其用量当以大便通畅或缓泻即可，切不可过量伤正治疗应早期使用化瘀药，有助于改善胆系功能的恢复，故方中重用郁金威灵仙，郁金能活血祛瘀，行气解郁，利胆退黄，威灵仙其性善达，宣通五脏，去腹内之气滞。

根据现代药理研究，二者皆具有利胆解痉，并能调整胆内脂质代谢，降代胆固醇慢性胆囊炎多伴郁热，当重用利胆清热之药，如黄芩、生栀蒲公英绵茵陈金钱草等对病人进行心理劝导，要求患者保持心情舒畅，节制油腻食物，以防疾病复发。

二、朱良春

慢性胆囊炎，西医归属外科常见病，属中医学中之胁痛、癖黄、胆胀等病范畴。根治慢性胆囊炎，除运用“辨证论治”的法宝外，还必须注重专方效药的妙用，朱良春先生根据慢性胆囊炎的寒热错杂、胆气郁滞、胆热胃寒，或气血不和、痰瘀阻络，气机升降失利，胆失通降，胃失温煦等常见证，分别用平调寒热、通降气机、调和气血、化瘀通络、疏通胁络、分化痰瘀、祛湿泄热、宣畅气机等法选用简效药，独辟蹊径，用药精当，制方严谨，执简驭繁。

平调寒热气机通，柴胡桂姜胆草功。慢性胆囊炎久治不愈，胆胀胁痛，迁延日久，中阳不运，湿从寒化，寒湿内阻，土壅木郁，疏泄失司，寒热错杂，胆热胃寒，证见右胁闷胀不适，隐隐作痛，或阵发性加剧，背部恶寒，纳呆食少，大便不实，小便清长，或四肢厥冷，往来寒热，呕恶时作，甚或周身皮肤黄染。朱老治疗此证型，每用平调寒热，通降气机之法，取仲景“柴胡桂枝干姜汤”之意，自拟“柴胡桂姜胆草汤”，药用：柴胡、桂枝、干姜各10g，瓜萎仁 18 g，生牡蛎30g，龙胆草、生甘草各 6 g。嘱痛时嚼服生吴茱萸20粒，日 3～5 次，黄疸加茵陈，夹胆石者加郁金、金钱草。

祛湿泄热畅气机，简方达药显神奇。慢性胆囊炎急性发作或谓胆道感染，多见寒热夹杂，胆热胃寒或寒湿中阻，土壅木郁等症状，但临床亦多见湿热中阻，三焦不利，或湿热内蕴。气机阻滞者病例，当拟利胆清热，宣畅气机为治则。朱师自拟“青蒿茵陈汤”，药用：青蒿、茵陈各 30 g，黄芩、陈皮、旋复花各 10 g，生甘草 6 g。有黄疸者，倍茵陈量为 50 g且要先煎 30 分钟。此方历年使用屡收著效。

西方医学

定义

胆囊炎是细菌性感染或化学性刺激(胆汁成分改变)引起的胆囊炎性病变，为胆囊的常见病。临床主要表现为右上腹疼痛，可向右肩背部放射，常伴恶心、呕吐、厌油腻等消化道症状。根据其临床表现和临床经过，又可分为急性的和慢性的两种类型，常与胆石症合并存在。胆囊炎好发于20~50岁之间，女性较男性多见，具有反复发作的特点。

急性胆囊炎由胆囊管梗阻、化学性刺激和细菌感染等引起的胆囊急性炎症性病变，临床症见发热、右上腹疼痛，或右胁肋胀痛放射至肩背部，伴恶心呕吐、或轻度黄疸、墨菲征阳性、外周白细胞计数增高等表现。约95%的病人合并有胆囊结石，称为结石性胆囊炎；5%的病人未合并胆囊结石，称为非结石性胆囊炎

慢性胆囊炎因胆囊结石、高脂饮食等诱发，呈慢性起病，也可由急性胆囊炎反复发作、失治所致，临床表现为反复右上腹疼痛或不适、腹胀、嗳气、厌油腻，右上腹部有轻度压痛及叩击痛等体征，约25%的患者存在细菌感染。根据胆囊内是否存在结石，分为结石性胆囊炎与非结石性胆囊炎。非结石性胆囊炎是由细菌、病毒感染或胆盐与胰酶引起的慢性胆囊炎。

病因

1. 梗阻因素

结石、胆道寄生虫、炎症粘连、十二指肠乳头以及胆囊功能性病变都可引起胆道梗阻使胆汁潴留。高浓度的胆汁酸可引起胆管系统细胞损害，加重黏膜炎症、水肿甚至坏死。胆胰共同通路梗阻，胰液逆流入胆道，被激活的胰酶也会使胆道发生严重的病变。

2. 细菌感染

致病菌可由各种途径侵入胆道，如肠道上行感染、全身或局部感染后经血行扩散引起胆道感染和邻近器官的炎症扩散等。

3. 血管因素

在一些严重创伤、烧伤、休克的病人中，胆道系统局部血运障碍，导致胆囊动脉的持续痉挛，血流淤滞甚至血栓形成，导致胆囊感染甚至坏死、穿孔。

4. 结石因素

胆石长期反复刺激胆道黏膜使之发生损伤，造成胆道梗阻，引起感染。

发病机制

1. 急性胆囊炎

1）机械性炎症

由于胆囊腔内压力升高，使胆囊壁及黏膜受压缺血引起；

2）化学性炎症

磷脂酶作用于胆汁内的卵磷脂，产生溶血卵磷脂，产生化学炎症；

3）细菌性炎症

由大肠杆菌、克雷伯杆菌属、链球菌、葡萄球菌等积存于胆囊内，发生细菌性炎症。细菌性炎症占急性胆囊炎的 50%～80%。

2.慢性胆囊炎

1）慢性结石性胆囊炎

慢性胆囊炎由于结缔组织增生和组织水肿使胆囊壁增厚，全层间有淋巴细胞浸润，胆囊内含黏液性物，可见沉淀物、胆沙或结石；重者肌层为纤维组织所代替，胆囊壁瘢痕化，胆囊管被纤维性肿块梗阻。其胆汁的细菌培养往往阴性。

2）慢性非结石性胆囊炎慢性胆囊炎

① 代谢紊乱：由于胆固醇代谢的紊乱，致胆固醇酯沉积于胆囊黏膜而引起轻度炎症，其中约有半数可有胆固醇结石之形成。胆囊外观多无明显异常，囊壁可稍增厚，色泽稍显苍白；胆囊黏膜明显充血肥厚，黏膜上有无数黄白色的胆固醇酯沉淀，形如草莓，故本病亦称“草莓胆囊”。

② 感染：细菌可来自肠道和胆道，上行至胆囊；在败血症时，细菌可经血液或淋巴途径到达胆囊。约1/3患者的胆汁培养有细菌生长。慢性胆囊炎亦可由于病毒感染引起，约 15% 的患者既往有肝炎史。真菌、寄生虫感染亦可导致慢性胆囊炎。

③ 运动功能障碍：胆道运动和(或)十二指肠乳头括约肌功能障碍可逐渐演变为器质性病变。又如迷走神经切断术后，胆囊张力和动力变异，排空时间延长，胆囊增大，渐渐出现胆囊壁纤维化、增厚伴慢性炎细胞浸润。

④ 血管因素：由于胆囊壁血管病变可导致胆囊黏膜损害，胆囊浓缩功能减低或丧失

治疗

1. 一般治疗

1）积极预防和治疗细菌感染及并发症，注意饮食卫生，防止胆道寄生虫病的发生，并积极治疗肠蛔虫症。

2）生活起居有节制，注意劳逸结合、寒温适宜，保持乐观情绪及大便通畅。

3）经常保持左侧卧位，有利于胆汁排泄。

4）本病若有结石，或经常发作，可考虑手术治疗。

5）应选用低脂肪餐，以减少胆汁分泌，减轻胆囊负担。

2. 药物治疗

1）急性胆囊炎

① 解痉、镇痛：可使用阿托品肌内注射，硝酸甘油舌下含化、哌替啶（度冷丁）等，以解除Oddi括约肌痉挛和疼痛。

② 抗菌治疗：抗生素使用是为了预防菌血症和化脓性并发症，通常以氨苄西林（氨基苄青霉素）、克林霉素（氯林可霉素）和氨基醣甙类联合应用，或选用第二代头孢霉素如头孢孟多（头孢羟唑）或头孢呋辛治疗。抗生素的更换应根据血培养、手术时的胆汁培养和胆囊壁的细菌培养，以及药物敏感试验的结果而定。

③ 利胆药物：50% 硫酸镁口服（有腹泻者不用），去氢胆酸片口服，胆酸片口服。

2）慢性胆囊炎

① 利胆药物：可口服 50% 古巴酸镁、去氢胆酸片等。

② 驱虫疗法：针对病因进行驱虫。

③ 溶石疗法：如系胆固醇结石引起者，可用鹅去氧胆酸溶石治疗。文献报道，溶石有效率可达 60% 左右。疗程结束后仍需服维持量，以防复发。

3. 外科手术治疗

行胆囊切除术是急性胆囊炎的根本治疗。

手术指征：

1）胆囊坏疽及穿孔，并发弥漫性腹膜炎者；

2）急性胆囊炎反复急性发作，诊断明确者；

3）经积极内科治疗，病情继续发展并恶化者；

4）无手术禁忌证，且能耐受手术者。慢性胆囊炎伴有胆石者；诊断一经确立，行胆囊切除术是一合理的根本治法。如病人有心、肝、肺等严重疾病或全身情况不能耐受手术，可予内科治疗。

调护

一、饮食调摄

胆囊炎患者以低脂肪、低胆固醇、适量蛋白和高维生素饮食为宜。急性发作期应禁食或无脂饮食，充分休息，以缓解疼痛。慢性期或缓解期的患者以低脂肪、低胆固醇饮食为主，适量摄入蛋白质和碳水化合物，丰富维生素，避免进食辛辣刺激性食物，要注意卫生，防止肠道寄生虫和细菌感染，注意营养的均衡，规律饮食。

二、调畅情志

树立战胜疾病的信心，通过与家人、医生、朋友的交流缓解焦虑和抑郁的状态，避免过度紧张，保持情志舒畅。

三、预防调护

注意劳逸结合，寒温适宜，限烟限酒。已患有急慢性胆囊炎的患者，应积极治疗，按时服药，预防复发。注意起居有常，防止过劳，适当运动，忌恼怒忧思，保持心情舒畅。

四、辅助治疗

可以采取针灸、艾灸、耳穴压豆等方法辅助治疗。

参考文献

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