消化性溃疡

消化性溃疡

定义

症状

1. 症状

1）上腹痛

疼痛性质多呈钝痛、灼痛、胀痛或饥饿样不适，一般较轻而能耐受，持续性剧痛提示溃疡穿透或穿孔。疼痛范围通常为巴掌大小，溃疡较深时可出现指点样疼痛。疼痛部位，十二指肠溃疡多位于上腹部正中或偏右，胃溃疡多在剑突下正中或偏左。疼痛具有慢性过程、周期性发作、节律性疼痛的特点。疼痛发作常有季节性，多在秋冬或冬春之交发病。十二指肠溃疡出现夜间痛、空腹痛，其节律为进食-缓解-疼痛；胃溃疡为进食痛，常在餐后 1 小时内发生，其节律为进食-疼痛-缓解，故十二指肠溃疡常有喜食现象而胃溃疡常畏食。病程少则几年，多则十几年，甚至几十年。疼痛机制可能与胃酸刺激溃疡面、病变区肌张力增强或痉挛以及局部痛阈下降、大脑对疼痛的耐受性降低有关。

2）其他胃肠道症状

除上腹疼痛之外，还可有反酸、嗳气、流涎、烧心、上腹饱胀、食欲不振、恶心、呕吐等消化不良症状，其中恶心、呕吐提示溃疡处于活动期。

3）全身症状

可有失眠、疲乏等神经症表现，以及多汗、缓脉等自主神经紊乱。

2. 体征

活动期中上腹可有局限性疼痛，少数患者第6~12胸椎棘突附近有压痛点。部分胃溃疡患者体质瘦弱，甚至可有贫血体征。

3. 特殊类型的消化性溃疡

1）无症状性溃疡：发生率约 15%，以出血、穿孔等并发症为首发，老人居多。

2）老年人消化性溃疡：临床表现不典型。胃溃疡多位于胃体上部甚至胃底，溃疡较大。

3）幽门管溃疡：与十二指肠溃疡相似，呕吐多见且发生快，男性居多，易发生并发症，对药物治疗反应较差。

4）球后溃疡：多发生在十二指肠乳头近端，夜间痛及背部放射痛多见，交易并发出血，药物疗效差。

4.并发症

可能出现上消化道出血、穿孔、幽门梗阻、癌变。

病因病机

消化性溃疡病因主要为外邪犯胃、饮食不节、劳倦内伤、情志不畅、素体虚弱等，病位在胃，与肝脾密切相关。

一、外邪犯胃

六淫邪毒在毒力过强，或人体抗病能力低下时就能成为发病条件，造成疾病的发生和发展，如调摄不当，因热贪凉，或冒雨涉水，或外感暑热，感受寒、热、湿诸邪，皆可导致脾胃失和，气机阻滞，不通则通，也可引起脉络失养而发生疮疡。

二、饮食不节

脾主运化，胃主受纳，若饮食不节，饥饱失调，寒热不适，偏嗜烟酒，或用伤胃药物，均可损伤脾胃，导致脾胃虚弱，纳化失常；或过食肥甘厚味、辛辣油腻，湿热内生，损伤胃膜。病程日久，中气不足，脾不统血，可致吐血黑便。

三、劳倦内伤

劳倦内伤，耗气伤脾，脾主运化功能失司，气血生化乏源，，胃膜失养，而成溃疡。

四、情志不畅

忧思恼怒，肝失疏泄条达，横犯脾胃，而致肝胃不和或肝脾不和，引起胃痛。肝气横逆犯胃，久之迁延不愈，可化火伤阴，迫血妄行，血溢脉外，而致出血；可久滞入络，气血疲滞，损伤胃络，而成溃疡。

五、素体虚弱

素体虚弱，脾胃不健，运化无权，气血生化乏源，正气不足，外感邪毒易于侵袭脾胃，并易产生食滞、疲血、痰饮等，影响脏腑气机，胃膜失养而成溃疡。

在病机转化方面，本病可以出现气病及血、实证转虚、虚中夹实、寒热互化的病机演变。早期由外邪、饮食、情志所伤者，多为实证；后期常为脾胃虚弱，但往往虚实夹杂，如脾胃虚弱夹湿、夹瘀等。胃脘痛的病理因素主要有气滞、寒凝、热郁、湿阻、血瘀。胃脘痛的病理变化比较复杂，若日久不愈，脾胃受损，可由实证转化为虚证。若因寒而痛者，寒邪伤阳，脾阳不足，可成脾胃虚寒证；若因热而痛，邪热伤阴，为阴不足，则致阴虚胃痛。虚证胃痛又易感受外邪，如脾胃虚寒者易感受寒邪；脾胃气虚者又易伤于饮食停滞，出现虚中夹实、本虚标实证。寒热之间又可互化，寒证日久可以郁而化热；热证过用苦寒药，中阳受损，可以转为寒证。胃脘痛日久，或失治误治，可能衍生变证，若胃热炽盛，迫血妄行，或淤血阻滞，血不循经，亦或脾气虚弱，不能统血，可致呕血、便血。如果大量出血，可致气随血脱，甚至危及生命。如脾胃运化失职，湿浊内生，郁而化热，火热内结，腑气不通，可致腹痛剧烈，大汗淋漓，四肢厥逆的厥脱危证。或日久成瘀，气机壅滞，胃失和降，气逆于上，可致呕吐、反胃。亦或胃痛日久，气痰瘀交结，阻隔胃脘，还可形成噎膈。

中医治疗

本病的治疗以减缓症状、缩短病程为目标，分为以下几个证型。

一、脾胃虚寒

治以温中健脾，和胃止痛。

二、肝胃郁热

治以清肝泻热，和胃止痛。

三、肝胃气滞

治以疏肝和胃，理气止痛。

四、胃气壅滞

治以理气和胃止痛。

五、胃中蕴热

治以清胃泻热，和中止痛。

六、瘀血停滞

治以理气活血，化瘀止痛。

七、脾胃湿热

治以利湿健脾，清热止痛。

八、胃阴不足

治以养阴益胃，和中止痛。

九、寒热错杂

治以平调寒热止痛。

十、食滞胃肠

治以消食导积，和胃止痛。

名老中医经验

一、刘渡舟

刘老总结治疗胃痛 12 法：

1. 温胃散寒，行气止痛法

若脘腹受寒，或过食生冷，而致寒积于中，寒为阴邪，其性凝滞而致气血迟涩，其性收引而致脉细急，故发胃痛。症见：胃痛甚剧，每因受寒感凉或饮食生冷而得之，性喜热食，畏寒喜暖，得热痛减。舌苔白，脉弦紧或弦迟。治宜温胃散寒，行气止痛。

2. 消食导滞，清利湿热法

若饮食积滞日久，生湿化热，或素有湿热又与食积互结于肠胃，食积内停，阻滞气机，则胃院胀痛，症见：胃院胀满疼痛，拒按，暖腐吞酸，或呕吐不消化食物，气味腐臭，吐后痛减，不思饮食，下利泄泻，或大便秘结，小便黄，舌苔黄腻，脉沉有力。治宜消食导滞，清利湿热，刘老常用积实导滞汤清理胃肠、祛湿导滞以治之。而对于小儿食滞胃肮之院腹胀满疼痛，则常用保和丸加减。刘老指出：今之小儿诸病，以伤食为多见，缘由小儿脏腑娇嫩，易受损伤，加之小儿自制力差，大人疼爱有加，各种食品琳琅满目，食之过多，脾胃无力运化，食滞胃肮，出现院腹胀满疼痛，暖腐吞酸，恶心呕吐，恶闻食臭，或脱腹疼痛，大便秘结或泄泻，舌苔浊垢腻，脉滑等症，尤以厌食或食少为突出，此时大人又唯恐营养缺乏，想尽一切办法进食进补，使之雪上加霜。刘老师每用保和丸化裁治疗此症而获愈。

3. 燥湿运脾，行气和胃法

盖脾属土，湿为土之气，因湿属阴邪，其性豁滞，若湿滞脾胃，运化失职，阻遏气机，气滞不行，故胃院胀痛，症见：肮腹胀满疼痛，不思饮食，口淡无味，恶心呕吐，暖气吞酸，肢体沉重，怠惰嗜卧，常多自利，舌苔白腻而厚，脉缓等。治宜燥湿运脾，行气和胃，刘老常用平胃散以治之。刘老认为使用本方，当着眼于湿、食二证。盖胃属阳明，其气为燥，当燥不燥而为湿伤，则胃不和，可见心下痞满、胃肮胀痛、暖气呢逆、饮食不化、舌苔白厚腻之证。平胃者，削平胃中食滞，祛除胃中湿邪之义。湿邪得去，脾胃健运，则饮食自消，故本方具有健脾和胃，祛湿消食之功。临床用于湿邪伤胃，饮食不化之证，则相得益彰。刘老临床应用本方，以舌苔厚腻为指征，并经常合用不同方剂治疗各种疾病。

4. 行水消痞法

盖脾胃主受盛运化，运化不利，则痰浊水饮最易生成，若水饮停于胃中，阻滞气机，则胃院胀满疼痛，症见：心下痞满疼痛，恶心暖气，纳食不馨，心悸，眩晕，小便不利，舌淡苔白，脉沉弦等。治以行水消痞，引水下行，刘老常用小半夏加获荃汤治之。

5. 疏肝和胃法

临床症见院腹胀痛，呕吐酸水，嘈杂不适，脉弦滑，舌边尖红，舌苔白腻。治宜疏肝和胃之法，刘老常用英连二陈汤、左金丸。若肝气横逆犯胃阻隔，上下不得通畅，症见：胃院疼痛，上下格拒，恶心干呕，院痞不食，吐酸水涎沫，脉右弱左弦等，刘老则用制肝安胃汤以治之。

6. 疏肝清热法

若肝胃不和，气机郁滞，久而化热，气有余便是火，肝火邪热犯胃则痛，症见：胃院疼痛，痛势急迫，嘈杂泛酸，口干口苦，渴喜冷饮，烦躁易怒，舌红苔黄，脉弦滑等，治以疏肝和胃，清热解郁法，刘老常用丹桅逍遥散加左金丸以治之。

7. 活血行气止痛法

若胃痛日久，络脉血行不畅，气机阻滞，终则痕血内停，胃络雍塞，不通则痛，症见：胃脱疼痛较剧，拒按，痛如针刺或刀割，痛处固定，疼痛持久，或黑便，舌质紫黯或有痕斑，脉涩。治宜活血化痕，理气止痛法，刘老常用乌及汤治之。

8. 疏肝理脾，调和气血法

盖肝属木，脾属土，木能疏土，若忿怒抑郁伤肝，忧愁思虑伤脾，肝失疏泄，脾失运化，肝脾不和，气血失调，则胃肮疼痛作矣，刘老常用柴胡桂枝汤治之。

9. 寒热同调，和胃消痞法

若脾胃之气不和，升降之机乖庚，寒热错杂之邪气痞塞于心下而致胃痛。盖肮痛痞满之证，虽有寒、热、虚、实之异，属气属血之分，然寒热错杂，虚实互见者尤多。对此等病例，刘老常以半夏、甘草、生姜三泻心汤分证治之。

10. 滋养胃阴法

胃称阳明，标志着阳气的隆盛，所以胃气有腐熟水谷的作用。阳明之气为燥，故同太阴为表里，胃阳虽盛而不致亢，赖有津液之阴以济其刚，故胃气得以下行为顺，若胃液不足，盛阳无制，则燥气得逞，胃失和降则成病，临床症见：胃肮疼痛，不能多食，食后胃痛更甚，或烧心，口干咽燥，大便干结，舌红少苔或无苔，脉细数。此时治疗当以滋养胃阴为主。

11. 益胃和肝法

正常情况下，肝胃之阴液，具有节制肝、胃之气阳的作用。肝阴虚或者胃阴虚，不能节制其脏腑之气阳，则可导致肝胃失和。因此，肝胃阴虚而失和是不可分割的，在病因!病机!辨证及治疗上都有其特殊性，不能将之与一般的肝胃不和相提并论。一旦肝阴不足而不能制约肝阳，则使肝阳发动，肝气横逆;或胃液虚损而不能济于胃阳，则盛阳无制，燥气得逞而使胃失和降。肝阴虚所致的肝气横逆以及胃液亏损所致的胃失和降，相互影响，最终构成了阴虚性的肝胃不和。对于肝阴虚为主的肝胃不和，临床症见：胃肮痞胀或疼痛，胸胁满闷，暖气或呢逆，伴见不欲饮食，大便不爽或稀塘，口咽发干，尤其以晨起为甚，或兼低热，舌质红绛，少苔或无苔，脉弦细或数。刘老常用柔肝滋胃汤以治之。

12. 温中健脾法

若胃病日久，中阳不振，寒自内生，故胃痛绵绵，因寒得温而散，得冷则凝，故喜暖喜按，喜热饮食，遇冷痛甚。临床症见：胃痛绵绵，遇冷痛甚，喜按喜暖，倦怠乏力，口淡多涎，喜热饮食，纳少便塘，舌淡苔白，脉沉细弦等，治宜温中健脾，益气止痛，刘老常用黄芪建中汤治之。

二、姜树民

姜树民教授认为消化性溃疡应从痈论治。

对于本病的病机，姜教授认为主要是气血凝滞壅遏，经络阻塞，营气不从，六腑不和，阴阳不调，蕴积生热，积聚成痈。本病病位在胃，但与肝、脾关系极为密切。饮食过量，停滞胃肠，或偏嗜肥厚，烟酒无度，或饮食不洁，病邪内入，皆可造成胃肠积热，化生痰湿，阻滞气机，壅遏气血，积聚成痈。肝胃之间，木土相克，七情过极，影响肝之疏泄功能，进则可横逆犯胃，以致中焦气机不通，致气机阻滞，肝气郁久，即可化热生火，又能导致瘀血内结，最终气血壅遏，酿生本病。脾胃互为表里，脾病多涉及胃，胃病亦可及脾。若禀赋不足，后天失养，或饥饱失常，劳倦过度，以及久病正虚不复等，均可引起脾气虚弱，运化失职，气机阻滞，气滞则血瘀；或脾阳不足，阳虚无力，气血运行不畅，皆可使气血壅遏。如脾润不及，或胃燥太过，胃失濡养，或阴虚不荣，黏膜失于濡养而成痈。深秋季节，气候干燥而寒凉，燥伤胃阴，寒伤中阳，脾胃皆伤，更易变生此病。

根据病因病机主要分为以下几个主要证型：肝胃不和证、肝胃郁热证、湿热壅滞证、胃阴不足证、脾胃虚弱证。但是本病患者多在溃疡活动期症状明显时就诊，临床证型偏于集中，临床治疗中又当有所侧重。

治疗上继承周学文、李玉奇的学术思想，主张辨病与辩证相结合，从痈论治本病，以辩证论治为本，以外科治痈之“消、托、补”为法，以随症加减为变，总以清热化湿、祛腐生新、消痈生肌、扶正固本为旨。用药方面以消痈生肌为旨，常用黄芪、白及、苦参、蒲公英、连翘、三七、浙贝母、海螵蛸、煅瓦楞等。

西方医学

定义

消化性溃疡主要指发生于胃及十二指肠的慢性组织缺损，又称溃疡病，主要包括胃溃疡和十二指肠溃疡。消化性溃疡是全球化常见病，人群中约 10% 在其一生中曾患过此病，秋冬和春夏之交发病远比夏季多见，城市发病率高于农村，男女之比为（1.4~8）：1，年龄以 20~ 50 岁占多数，十二指肠溃疡较胃溃疡多见且发病早十年。临床表现为长期性、周期性、节律性的腹疼，伴有唾液分泌增多、烧心、反胃、嗳酸、嗳气、恶心、呕吐等其他胃肠道症状。

病因

1. 幽门螺旋杆菌感染

近十余年研究证实，幽门螺旋杆菌是消化性溃疡的主要病因与独立因素之一。十二脂肠溃疡检出率为 90%，胃溃疡为 70%~80%。现已发现幽门螺旋杆菌致溃疡的一些可能致病因素，如尿素酶、致空泡样变细胞毒素、脂多糖内毒素、蛋白酶、脂酶和磷脂酶A2等炎症介质。其中幽门螺旋杆菌具有的尿素酶产氨对消化道上皮有直接损害作用。此外，幽门螺旋杆菌感染可增加胃泌素的分泌，从而促进胃酸分泌，两方面的作用造成溃疡形成。

2. 药物因素

某些非甾体类抗炎药、抗癌药、肾上腺皮质激素都是致溃疡因素，如阿司匹林、吲哚美辛、布洛芬、保泰松、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶、泼尼松等，其中尤以非甾体类抗炎药对消化道黏膜损伤作用最明显，它是致溃疡的又一独立因素。这种损伤作用包括局部作用和系统作用两方面。局部作用指高浓度非甾体类抗炎药产生细胞毒而损害胃黏膜屏障；系统作用是指抑制环氧合酶，从而减少了前列腺素合成，而前列腺素在维持黏膜防御和修复功能中起重要作用。

3. 胃酸与胃蛋白酶分泌过多

消化性溃疡的最终形成是由于胃酸与胃蛋白酶自身消化所致。胃蛋白酶是主细胞分泌的胃蛋白酶原经盐酸激活转变而来，其活性受到胃酸制约，因此胃酸的存在是溃疡发生的决定因素。

4. 精神心理因素

精神心理因素影响胃肠分泌。当机体处于高度紧张或应激状态时，可产生一系列生理、神经-内分泌、神经生物化学、免疫功能和心理行为等方面改变，从而引起胃酸分泌增加或减弱胃与十二指肠黏膜抵抗力，增加对消化性溃疡易感性。

5. 遗传因素

遗传是消化性溃疡的病因之一

1）消化性溃疡具有“家庭聚集”现象。

2）孪生儿观察表明，单卵双胎同胞发生溃疡的一致性高于双卵双胎。

3）O型血患者十二指肠溃疡患病率较高，A型血患者胃溃疡患病率较高。

4）胃粘膜壁细胞数量主要取决于遗传因素。

5）一些遗传综合征如多发性内分泌腺腺瘤、系统性肥大细胞增多症等，消化性溃疡为其临床表现的一部分。

发病机制

正常情况下消化道黏膜的损害侵袭因素与保护修复因素处于动态平衡，前者即致溃疡因素，包括幽门螺旋杆菌、胃酸、胃蛋白酶、某些药物、情绪与饮食不节等，后者包括粘膜屏障、粘液屏障、前列腺素、上皮再生与丰富的血流等，这就是Shay平衡学说，该学说仍是目前说明消化性溃疡机制的重要理论。如果损害因素增强易引起十二指肠溃疡，而保护因素削弱就可能导致胃溃疡。

治疗

1. 一般治疗

饮食要定时定量，不宜过饱，避免辛辣、过咸事物以及浓茶、浓咖啡等饮料，牛奶、豆浆不宜多饮，烟酒嗜好要戒除，非甾体类抗炎药尽可能停服。要生活规律，劳逸结合。

2. 药物治疗

1）抗幽门螺旋杆菌药物：根除幽门螺旋杆菌不仅能愈合溃疡，而且能防止其复发，因此凡有幽门螺旋杆菌感染的消化性溃疡，无论初发或复发、活动或静止、有无并发症，均应予根除幽门螺旋杆菌治疗。根除幽门螺旋杆菌方案目前采用以胶体铋或质子泵抑制剂为基础再加 2 种抗菌药物的三联疗法，疗程为 7 日。这些抗菌药物有阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑、替硝唑、四环素、呋喃唑酮等，其中较为常用的方案是胶体铋+阿莫西林+甲硝唑、胶体铋+克拉霉素+替硝唑、奥美拉唑+克拉霉素+替硝唑等，尤以后者根除率最高、使用方便、不良反应少，但价格较贵。若治疗失败，可采用四联疗法，即质子泵抑制剂+胶体铋+2 种抗生素。

2）抑制胃酸药物：主要指H2 受体阻滞剂与质子泵抑制剂。H2 受体阻滞常用西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁和罗沙替丁。质子泵抑制剂如奥美拉唑、米索拉唑。

3）保护胃黏膜的药物：硫酸铝，枸橼酸铋钾、前列腺素E、胃肠动力药物莫沙必利等。

3. 并发症的治疗

1）上消化道出血：及时止血及补充血容量

2）穿孔：立即禁食补血、补液6～12小时内紧急手术

3）幽门梗阻：禁食及胃肠减压

4）癌变：疼痛失去原来的规律性，粪便隐血试验持续阳性，应怀疑有癌变可能。

调护

一、精神调摄

保持心情舒畅，消除压力和焦虑心理，按时服药，树立坚持长期治疗获得痊愈的信心。

二、饮食调养

溃疡病的发生与发作和饮食密切相关，饮食要定时，避免过饥过饱和过粗糙、过冷过热和刺激性的饮食，如辛辣食品、浓茶、咖啡等；戒烟酒。服中药时，脾胃虚寒者宜温服，并在疼痛发作前服药；虚热者，宜稍凉用；呕吐者，可多次分服，或在服药前用鲜生姜擦舌面。丸药质地较硬者，用温开水化服。溃疡病活动期宜少食多餐，给流食，半流食或饮食。

三、运动调养

改变不良的运动习惯，合理进行体育锻炼，可以减轻溃疡病患者的自觉症状，预防复发。室内锻炼可做强身按摩、打太极拳等；室外锻炼可进行慢跑、竞走、滑冰、滑雪、做体操、球类等。患者可按自身情况选择锻炼项目。

四、居室调养

居室环境好坏，影响着人的情绪、睡眠和休息，因此，与溃疡病的发生有一定关系。为利于溃疡病的愈合，减少复发，居室环境应清净幽雅、空气流通、阳光充足。

参考文献

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