脂肪肝

脂肪肝

定义

症状

脂肪肝的表现随其病因而异，也与肝脏脂肪浸润的程度相关。很轻的脂肪肝病人可无任何症状，常被漏诊，以致确实的发病率很难得到精确地统计，大多数病人并无自觉症状，在有症状的病人中以肝肿大为最常见，其次是右上腹痛或压痛，偶有病人出现右上腹或中上腹痛，伴反跳痛、发热、白细胞计数增高，酷似急腹症的表现，需要紧急处理，术中见肝包膜被伸胀，肝肿大呈灰黄色，显微镜下见无数脂肪囊肿破裂和发炎。

少数患者有蜘蛛痣。其他与激素有关的症状如乳房发育、月经过多、经闭、睾丸萎缩、阳痿等也可见到。病人可以伴有多种维生素缺乏的症状，如周围神经炎、舌炎、口角炎、皮肤瘀斑、角化过度等。

病因病机

根据脂肪肝的证候及病理特点，其病位在肝，痰湿、湿热、瘀血等邪气壅阻肝之经络，致肝气郁滞，疏泄失调，影响脾胃运化功能，进一步加重湿浊内生，瘀血阻络而致脂肪肝的发生。

一、饮食不节

过食肥甘厚味及酒酪辛热之品，就则伤及脾之运化功能，致使痰湿内生，酿久化热，阻滞肝胆而致脂肪肝的发生；痰湿阻滞气机，痰浊气滞交阻，日久影响血运，导致气滞血瘀，脉络瘀塞，而致脂肪肝的发生。

二、情志失调

情志内郁，气机不利，肝气郁滞，疏泄失调而凝结成积，气滞日久，血运不畅，脉络受阻，使瘀血内停，结而成块，导致脂肪肝的发生。

三、久病不愈

肝病迁延不愈，他病日久损伤肝脏，疏泄不利，痰浊内停，淤滞肝脏而发为此病；病久入络，气滞血瘀，脉涩血凝，结为积块，而成本病。

四、感受外邪

邪毒稽留 寒、湿、热诸邪，侵袭人体，留着不去，以致脏腑失和，痰浊内聚，痰食交阻，气机阻滞而成本病。

脂肪肝的病理变化是痰凝、气滞、血瘀。其病机是气滞痰凝血瘀交结而为脂肪肝。

中医治疗

目前对脂肪肝的治疗,临证时,首先要分清寒热、虚实、主次，在辩证论治的基础上，适当应用降脂的中药，即辨证与辨病相结合，宏观与微观相结合。临床上，脂肪肝的辨证分型主要有以下六种类型：

一、痰湿互结型

治以化痰祛湿，方用二陈汤加味。

二、湿热蕴结型

治以清热祛湿，方用茵陈蒿汤加味。

三、肝郁脾虚型

治以疏肝健脾，方用逍遥散加味或柴芍六君子汤。

四、痰瘀阻滞型

治以祛湿化痰，活血通络，方用二陈汤合桃红四物汤加减。

五、肝脾气虚型

治以益气健脾养肝，方用补中益气汤加味。

六、肝肾阴虚型

治以补益肝肾，方用六味地黄汤合一贯煎加减。

中医药治疗脂肪肝的实验研究显示：① 中医药具有调节血脂的作用；② 中医药具有保肝降酶的作用；③ 中医药具有改变脂肪肝病理形态的作用。现代药理研究证明泽泻、山楂、何首乌、决明子、枸杞子、姜黄、川芎、生大黄等具有降脂抑脂的作用；茵陈、柴胡、黄芩、郁金、金钱草、枳壳、厚朴具有保肝利胆的作用；丹参、红花、葛根、赤芍、鸡血藤、地龙等具有改善血液循环、抗氧化、抗自由基的作用。目前，中医药治疗脂肪肝尚处于探索阶段，存在不足之处，有待完善。

名老中医经验

一、关幼波

脂肪肝病人舌苔多见白腻，舌质暗，脉沉滑，而中医素有“肥人多湿”，“体胖多痰”的说法，关幼波集其多年对于湿热凝痰、痰阻血络的体会，提出：对于脂肪肝，应从痰湿论治，根据中医基本理论，辨证立法。选择有降脂作用的药物组成复方，方药如下：青黛 10 ｇ（包），明矾 3 ｇ，草决明 15 ｇ，醋柴胡 10 ｇ，生山楂 15 ｇ，郁金 10 ｇ，丹参 12 ｇ，泽兰 12 ｇ，六一散 15 ｇ（包）。其中青黛、明矾、六一散药虽四味，但却包含着青矾散、碧玉散、白金丸三个方剂。全方化痰利湿，清肝利胆，活血化瘀，且以化痰为重点。

二、杨继荪

杨继荪认为脂肪肝的病理特点是以湿、热、滞、瘀为纲。脂肪肝的病理变化在于痰凝、气滞、血瘀。从临床征象归类分析看，属痰浊壅阻与瘀阻血滞为多，或湿蕴化热，或痰湿阻络，久病则虚实夹杂。因此脂肪肝与肝脾两脏的关系最为密切，其虚证表现为脾气虚与肝阴不足，但以实为主，积滞之实贯穿于病机的始终。脂肪肝轻者可无明显症状，重者可因并发症而危及生命，虽临床表现不一，然病本相同，皆以痰瘀交阻为主，治疗上宜化浊行瘀，消积疏理，多选用炒莱菔子、王不留行、莪术、生山楂、决明子等药物。

西方医学

定义

脂肪肝是一种以肝实质细胞脂肪变性和脂肪贮积为特征的临床病理综合征。临床可无症状，或以右胁隐痛不适、乏力、肝肿大、轻度黄疸等为主症。病因尚未完全阐明，目前多认为是多种因素综合作用所致，如肥胖、过量饮酒、糖尿病、高脂血症、营养不良、药物及毒物等。病变部位在肝。根据病因分为酒精性脂肪肝和非酒精性脂肪肝；根据疾病的发展阶段分为单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪性肝纤维化和肝硬化。病理变化为肝细胞内脂肪沉积，进一步发展可致肝细胞发生炎症、坏死、纤维增生，少数可致肝纤维化、肝硬化而发生严重后果。

病因

1. 饮酒

慢性酗酒是饮酒国家居民中最常见的脂肪肝病因，肝中积存的脂肪是以TG为主。国外研究均已提示慢性酒精中毒所指的脂肪肝、脂肪肝性肝炎、脂肪肝性肝硬化是一个渐进的病理过程。

2. 肥胖

肥胖者的周围脂肪组织过多，其脂肪水解而释放出FA的速率较瘦小者为快。因此，健康的肥胖者常伴有脂肪肝，约有半数的肥胖者有轻度的脂肪浸润。

3. 营养不良

主要是由于热量供应不足及（或）蛋白质供应低下或吸收不良所引起。

4. 糖尿病

不论糖尿病是显性还是隐性均可并发脂肪肝。

5. 小肠旁路手术

小肠旁路手术控制肥胖，但是旁路术后可发生脂肪肝和肝损伤。机制尚不清楚，可能与蛋白营养不良、胆碱中毒和细菌毒素的单独或共同的致病作用有关。

6. 药物或毒物的损伤

用药不当可引起肝损害，脂肪肝就是常见的肝损害之一。

7. 肝炎

病毒性肝炎中以乙型肝炎最易发生脂肪肝。

8. 炎症

炎症的全身反应是发热、白细胞增多、单核巨噬细胞系统细胞增生、实质器官的病变。脂肪肝就是实质器官的病变征象之一。

9. 甲状腺功能亢进症

甲状腺功能亢进症引起的脂肪肝临床报道不多，原因也不清楚，主要与食欲亢进，消耗过多所致的营养不良有关。

10. 其他

家族代谢性疾病伴有肝脏类脂的增加是形成脂肪肝的重要内在原因。

发病机制

脂肪肝的发病机制可归纳为以下几类，凡有其中一种或数种因素，均可引起脂肪肝。

1）食物中摄取的能量过多，游离脂肪酸过量进入肝脏，或超过肝脏的处理能力。

2）脂肪组织动员大量脂肪酸进入肝脏。

3）肝脏中合成脂肪酸过多。

4）肝脏中三酰甘油及脂肪酸氧化分解减少。

5）肝脏合成脂蛋白作用减退。

6）肝脏中性脂蛋白从肝内移出减少。

治疗

治疗的基本原则是及早治疗，防止并发症。

1. 措施如下

1）治疗原发病，纠正诱因。

2）饮食治疗，纠正营养失衡。

3）维持理想体重及必要的锻炼。

4）维持相对正常的血脂及血糖水平。

5）行为纠正及自我保健意识的教育。

6）防止肝细胞坏死、炎症及肝纤维化。

2. 一般治疗

1）饮食

禁酒和纠正营养不良可使大部分酒精性脂肪肝在 1～6 周内消退，但也有需 4 个月或更长才消退者。通过饮食疗法和日常锻炼减重可使肥胖相关性脂肪肝消退。

2）运动

在医生的指导下完成中等量的运动，对肥胖、糖尿病、高脂血症引起的脂肪肝患者，有明显改善肝脂肪变程度的作用。

3. 药物治疗

药物的辅助治疗要合理。

1）胆碱和L-肉碱仅适用于相关的营养不良性脂肪肝。

2）多价不饱和卵磷脂因富含亚油酸，对不能戒酒者应慎用。

3）降脂类药物如阴离子交换树脂、烟酸类、苯氧乙酸类和HMG－CoA还原酶抑制剂等。

4）抗氧化剂有可能减少氧应激损害及脂质过氧化诱发的肝纤维化，其确切疗效有待证明。

5）S－腺苷甲硫氨酸对恶性营养不良、肝毒素及酒精性脂肪肝有效。

6）熊去氧胆酸可降低血脂，并可稳定肝细胞膜和抑制单核细胞产生细胞因子。

调护

一、自我调护

首先，找出病因，有的放矢采取措施。长期大量饮酒者应戒酒；营养过剩、肥胖者应严格控制饮食，使体能恢复正常；有脂肪肝的糖尿病人应积极有效地控制血糖；营养不良性脂肪肝患者应适当增加营养，特别是蛋白质和维生素的摄入。

二、饮食

调整饮食结构，提倡高蛋白质、高维生素、低糖、低脂肪饮食。少喝不喝酒，少吃辣椒；少用动物性脂肪，如少吃动物油、动物内脏肥肉；少食煎炸食品；不吃或少吃甜食（包括含糖饮料），控制糖、巧克力的摄入；控制碳水化合物即淀粉类的主食的摄取，主食种类要丰富，富含纤维素。

三、运动

适当增加运动，促进体内脂肪消耗。以锻炼全身体力和耐力为目标的全身性低强度的动态有氧运动为主。最好的运动方式如登山、慢跑、中快速徒步行走、骑自行车、上下楼梯、爬坡、打羽毛球等。

四、情志

心情要开朗，不暴怒，少气恼，注意劳逸结合等。

参考文献

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