腱鞘炎

腱鞘炎

定义

症状

1. 手指屈肌腱鞘炎

1）症状

起病多缓慢，早期在掌指关节掌侧局限性酸痛，晨起或工作劳累后加重，活动稍受限，逐渐发展，疼痛可向腕部及手指远侧放散。可有急性发作。随着腱鞘狭窄和肌腱变形增粗的发展，肌腱滑动时通过越来越困难，手指屈伸时便产生扳机样动作及弹响。严重时手指不能主动屈曲或交锁在屈曲位不能伸直。

2）体征

患指掌骨头掌侧皮肤下可触及一结节状物，手指屈伸时可感到结节状物滑动及弹跳感，有时有弹响。局部明显压痛。如果狭窄严重时，手指多固定于伸直位不能屈曲或固定屈曲位不能伸直。

2.桡骨茎突部狭窄性腱鞘炎

1）症状

起病多缓慢，逐渐加重，也有突然发生症状者，主要表现为桡骨茎突部局限性疼痛，可放射至手、肘或肩背部，活动腕部及拇指时疼痛加重。有时伸拇指受限。

2）体征

检查时桡骨茎突处明显压痛，局部皮肤下可触及一硬结。握拳尺偏实验阳性，嘱病人拇指屈于手心，其余四指紧握其上，然后腕向尺侧倾斜可产生剧痛。

病因病机

伤筋可因直接外力、间接外力、慢性劳损所致，由于外力作用大小不同，受伤的组织部位各异。历代文献记载有：筋断、筋转、筋歪、筋走、筋翻、筋柔、筋强、筋结、筋萎，筋急、筋挛、筋卷、筋纵、筋驰、筋背、筋胀，筋聚等不同名称。且都代表了各自的病理改变，归纳起来，不外乎以下几种情况：

因形伤肿痛，淤结不化，或肢体关节固定时间较长，而发生肌腱粘连，关节囊挛缩，肢体伸展受限，显示筋短（筋急、筋孪、筋卷、筋强）。

因淤血阻滞，筋不能直行或离开原位，称筋翻（筋走、筋背、筋歪、筋转）。

因韧带、关节囊、肌腱损伤，或伤后日久肌肉出现废用性萎缩改变，关节松弛不稳，显示筋长（筋驰、筋纵、筋柔、筋萎）。

因气滞血瘀日久，组织增生变性，肌腱、腱鞘较正常为粗，称为筋粗（筋胀，筋聚，若局部有肿块，高于体表，又称筋结）。

中医治疗

一、手指屈肌腱鞘炎

屈指肌腱鞘损伤后、引起粘连、瘢痕和挛缩，造成局部动态平衡失调，产生临床表现。在慢性期急性发作时，病变组织有水肿渗出刺激神经末梢，使上述临床症状加重。依据上述理沦，该病的病理构架是一个半环状卡压，关键点在卡压环的正前方，用针刀切开腱鞘纤维环，手指部的动态平衡就得到恢复。

针刀治疗

1）体位：坐位、拇指外展位，掌心向上平放于治疗台上。

2）体表定位：在拇指及 2～5 指掌指关节掌侧触到串珠状硬节处定位，作为针刀闭合性手术进针点。

3）麻醉：1％利多卡因局部麻醉。

4）弧形斜刃专用针刀。

5）针刀松解术。

二、桡骨茎突部狭窄性腱鞘炎

桡骨茎突部腱鞘损伤后，引起粘连和挛缩，造成鞘内外的动态平衡失调，而产生临床表现。在慢性期急性发作时，有水肿渗出刺激神经末梢，使临床表现加剧。依据上述理论，用针刀在其鞘内外松解粘连，使桡骨茎突部的动态平衡得到恢复，此病就可得到治愈。

针刀治疗

1）体位：坐位，患者握拳将患侧腕部放于治疗桌面上。

2）体表定位：用龙胆紫在桡骨茎突压痛明显处定位，作为针刀闭合性手术进针点。

3）麻醉：1％ 利多卡因局部麻醉。

4）针刀松解术：常规消毒后，针刀刀口线和桡动脉平行.针刀体与皮肤垂直刺入，感觉刀下有韧性感、用提插刀法在纤维鞘管上切 2～3 刀，然后针刀达骨面，在腱鞘内纵疏横剥2 ～3 刀，出针刀后，创可贴覆盖针眼。二针刀治疗 1 次后，末治愈者，5 天后再做 l 次。一般不超过 3 次。

5）注意事项：找准解剖位置，勿伤及桡动脉；如肿胀粘连严重，应注意勿损伤桡神经浅支，进针刀速度不可太快，严格按四步进针规范操作。

名老中医经验

一、孙相勇针刀治疗手指屈肌腱鞘炎经验

V型刀口针刀的制作:

由汉章I-3号针刀改制而成。首先将原针刀的刀口用细钢锉磨成V型刀口，刀刃应锋利，无毛刺。

操作方法:

首先在患部确定硬结及腱鞘肿胀部位。龙胆紫定点、常规消毒后，用 2％ 利多卡因 2 ml在定点下 O.5 cm处打一皮丘局麻，剩余药液快速推入鞘内，然后把V型刀口针刀从局麻处垂直刺入皮下，下压针柄，刺入腱鞘狭窄处，即硬结处。将V型口紧密贴在要切开的腱鞘处将针刀向远心端推移，此时可听到拉割增厚腿鞘的“喳喳”声。稍退针刀，嘱患者屈曲手指，手摸狭窄处，若有卡压再做一次，确认无卡压后沿原进刀点退出，外用创可贴封贴。嘱患者压迫伤口处 2 min。术后即可开始功能活动。

二、李俊华针刺治疗桡骨茎突部狭窄性腱鞘炎经验

针刺方法：

取挠骨茎突部最痛点，用30号1寸毫针在痛点附近斜刺，针尖直达痛点，运用捻转手法，使局部产生较强酸胀感后留针。

隔姜灸：

把生姜切成 2～3 mm厚的姜片，上而用血管钳打数个洞，放于桡骨茎突部痛点上：把艾条剪截成 1.5 cm～2 cm的艾柱，置于姜片上点燃，连灸 2 壮，至局部皮肤潮红。在隔姜灸过程中，如产生皮肤灼痛，可用药棉隔于姜片与皮肤之间，据病人反应可调整药棉厚度。隔日治疗 1 次，6 次为 1 疗程。治疗期间，嘱病人注意腕部休息，忌寒冷刺激。

西方医学

定义

腱鞘炎是指腱鞘因机械性摩擦而引起的慢性无菌性炎症改变。临床表现为局部疼痛、压痛及关节活动度受限等。常见部位是手指或拇指屈肌纤维腱鞘起始部、桡骨茎突处拇短伸肌腱及拇长展肌腱的腱鞘，以及肱二头肌长头腱的腱鞘，其他如腕部的拇长伸肌、指总伸肌、尺侧腕伸肌、桡侧腕长短伸肌等肌腱也可发病，但较少见。

手指屈肌腱鞘炎，又称扳机指或弹响指，本病可发生于不同年龄，多见于妇女及手指劳动者，也可见于婴儿及老年人。任何手指皆可发生，但多发于拇指、中指及环指。

病因

1. 手指屈肌腱鞘炎

发病部位在掌骨头相对应的指屈肌腱纤维鞘管起始部。此处由较厚的环形纤维性腱鞘与掌骨头构成相对狭窄的纤维性骨管。指屈肌腱通过此处时受到机械性刺激而使摩擦力加大，加之该部掌骨头隆起，手掌握物时，腱鞘受到硬物与掌骨头两方面的挤压损伤，逐渐形成环形狭窄。指屈肌腱也变形形成梭形或葫芦形膨大，因而通过困难，引起患者屈伸活动障碍和疼痛，而小儿屈肌腱狭窄性腱鞘炎多为先天性。

2. 桡骨茎突部狭窄性腱鞘炎

桡骨茎突部位有一个窄而浅的骨沟，上面覆以腕桡侧韧带，形成一纤维性鞘管，拇长展肌腱和拇短伸肌腱通过此鞘管后折成一定角度，分别止于拇指近节指骨和第1掌骨。因此，肌腱滑动时产生较大的摩擦力，当拇指及腕部活动时，此折角加大，从而更增加肌腱与鞘管壁的摩擦，久之可发上腱鞘炎，鞘管壁变厚，肌腱局部变粗，逐渐产生狭窄症状。女性的折角大，发病率较男性高，女与男之比为 6:1。另外，有时鞘管内有迷走肌腱存在，这种解剖变异，也可产生狭窄性腱鞘炎的症状。

发病机制

腱鞘分为两层，外层为纤维性鞘膜，内层为滑液膜，滑液膜又分为壁层和脏壁层，壁层衬于纤维性鞘膜之内面，反折覆盖于肌腱上即为脏层，又称腱外膜。脏壁层两端形成盲囊，其间含有少量滑液，起着润滑和保持肌腱活动度的作用。在日常生活和工作中，由于频繁活动引起多度摩擦，加之某些部位有骨性隆起或肌膜走行方向发生改变形成角度，这样就更加大了肌腱和腱鞘的机械摩擦力，这种机械性刺激，可使腱鞘在早期发生充血、水肿、渗出等无菌性炎症反应。反复创伤或迁延日久以后，则发生慢性纤维结缔组织增生、肥厚、粘连等变化，腱鞘厚度可由正常时的 0.1 cm以内增厚至 0.2～0.3 cm，由于腱鞘增厚导致腱鞘狭窄。腱鞘与肌腱间也可发生不同程度粘连，肌腱也发生变形，呈现两端变粗的葫芦形或受损部位组织增生变粗形成中间膨大、两端较细的纺锤形。

治疗

1. 手指屈肌腱鞘炎

早期或症状较轻的病例，可采用非手术疗法，包括减少手部活动，尤其是手指屈伸活动，理疗及腱鞘内注射类固醇药物等。注射时需严格无菌操作。一般只注射 1 次或 2 次，不可多次注射，以免引起广泛粘连。注射方法：采用醋酸氢化可的松或醋酸泼尼松龙 0.5 ml腱鞘内注射。先用皮内细针头注射 2％ 普鲁卡因，或 2％ 利多卡因，或 0.5％ 布比卡因 2 ml于皮内、皮下及腱鞘内，针头固定不动，取下针管，再将抽吸类固醇药物的针管接上，注射入腱鞘内。早期病理，一次注射即可治愈，如果未痊愈，间隔 1 周后再注射 1 次。非手术治疗无效者或反复发作腱鞘已有狭窄者，应采用手术疗法，手术应在止血带下进行。指屈肌腱鞘切开手术步骤如下：

1）体位：平卧、患致外展位。

2）麻醉：用2％普鲁卡因局部浸润马最爱，小儿可用基础麻醉加局麻。

3）切口：沿远侧掌横纹做长约2cm的横切口。

4）显露腱鞘：切开皮肤后，将皮下组织及掌腱膜纵行切开，严密注意勿损伤肌腱两侧的指神经及指动脉，拇指的指神经、指动脉位于掌侧皮下，位置浅在。切开皮肤后钝性分离皮下组织，直达腱鞘，向两侧轻柔牵开皮肤及神经血管，即可见到腱鞘。

5）切开腱鞘：直视下在腱鞘的旁侧纵行切开一个小口，以小剪刀深入纵行剪开增厚的腱鞘，完全解除腱鞘狭窄部分。随即检查手指屈伸的活动情况，见肌腱肿大部分滑动无阻即可。

6）分层缝合伤口：松放止血带，止血，冲洗伤口，用细丝缝合皮肤，不缝切开的腱鞘。术后处理：悬吊患肢，次日开始练习自动活动。术后 8～10 天拆线。

2. 桡骨茎突部狭窄性腱鞘炎

发病早期或症状较轻者应尽可能减少手部活动，如洗衣、拧毛巾等，症状重者可采用腱鞘内注射类固醇药物，症状多可缓解或消失。类固醇的用法同前。

经上述治疗无效者，可在局部麻醉下行狭窄腱鞘切开术。术中注意勿损伤桡神经浅支。

手术步骤如下：

1）切口：在桡骨茎突部做长 2～3 cm长纵“S”形切口，或在桡骨茎突上一横指处作长约 2 cm横口，前者显露腱鞘容易，但山口愈合后皮肤瘢痕较显著，后者则相反。切开皮肤后纵行分离皮下组织，将桡神经浅支及头静脉牵向一侧加以保持。

2）显露腱鞘：纵向切开深筋膜并牵开，即可显露拇长展肌及拇短伸肌的腱鞘。

3）切开腹鞘：在腱鞘侧方纵行切开，即可见拇长展肌及拇短伸肌腱，如有粘连应分离清除。检查拇指自动伸直外展活动情况，要求完全松解。

4）分层缝合伤口：注意防止缝扎桡神经浅支。局部稍加包扎。

5）术后处理： 悬吊患肢，次日开始练习自动活动。10 天拆线。

调护

腱鞘炎的调护除了避风寒，适度劳动以外，还需平日适当的手法活动局部患处，可以有效的预防和减少发生率：

一、捻动手指

坐位或仰卧位，用一手的拇、食二指罗纹面捏住另一手的手指近端，由近端向远端捻动，从拇指到小指，依次进行，反复操作 6 遍。然后做对侧。该手法具有疏通经络、滑利关节的作用，常用于防治类风湿性关节炎、指间关节扭挫伤、屈指肌腿腿鞘炎等病症。

二、摇动手指

坐位或仰卧位，用一手的拇、食二指罗纹面握住另一手的手指远端，在轻度拔伸下进行旋转摇动，从拇指到小指，依次进行，反复操作6遍。然后做对侧。该手法具有疏通经络、滑利关节的作用，常用于防治指部腿鞘炎、掌指关节酸痛、活动不利等病症。

三、拔伸手指

坐位或仰卧位，用一手的拇、食二指罗纹面握捏住另一手的手指远端，进行相反方向的拔伸，从拇指到小指，依次进行，反复操作6遍。然后做对侧。该手法具有疏通经络、滑利关节、整复移位的作用，常用于防治指间关节半脱位、指间关节扭挫伤、屈指肌腿腿鞘炎等病症。

参考文献

[1]李堪印.伤筋病机浅析[J].陕西中医函授,1992,1

[2]宋一同.实用软组织损伤学[M].北京:海军出版社,2012

[3]张天民.针刀治疗腕手部疾病[M].北京:中国医药科技出版社,2009

[4]孙相勇,王一新,于正.V型刀口针刀治疗手指狭窄键鞘炎100例报告[J].中国民间疗法,2008,5

[5]罗才贵.实用中医推拿学[M].成都:四川科学技术出版社,2004