糖尿病

糖尿病

定义

症状

1. 症状

① DM的典型症状

“三多一少”，即多饮、多食、多尿和体重减轻。每日尿量超过 2000-3000 ml。Ⅱ型糖尿病患者多数起病缓慢，无明显的“三多一少”症状，而是因各种并发症或伴发病就诊，或是健康检查时发现高血糖。

②反应性低血糖

有的Ⅱ型糖尿病患者进食后胰岛素分泌呈高峰延迟，餐后 3 -5 h血浆胰岛素的水平不适当的升高，引起反应性低血糖，可成为这些患者的首发症状。

2. 体征

DM患者除体重变化外，大多没有其他体征。再出现并发症后可有相应体征。

3. 并发症

并发症可分为急性、慢性和感染三类。

1）急性并发症

酮症酸中毒、DM高渗性非酮症昏迷、乳酸性酸中毒。

2）慢性并发症

①　大血管病变

大、中动脉硬化主要侵犯主动脉、冠状动脉、脑动脉、肾动脉和肢体外周动脉。增加冠心病的发病率。

②　微血管病变

主要发生在视网膜、肾、神经、心肌组织，其中尤以糖尿病肾病和糖尿病视网膜病为重要。

③　神经病变

病变部位以周围神经最为常见，通常为对称性，下肢较上肢严重。早期患者有肢端感觉异常，后期可有运动神经受累，出现肌力、肌张力减弱，肌肉萎缩。

④　糖尿病足

是糖尿病较为特征性的病变。

3）感染

① 化脓性细菌感染：多见于皮肤、口腔、呼吸道、胆道、泌尿道的感染。

② 肺结核：糖尿病合并肺结核者比非糖尿病患者高 4-5 倍。

③ 真菌感染：足癣、真菌性阴道炎和巴氏腺炎。

病因病机

消渴病多由先天禀赋不足，素体阴虚，复因饮食失节、情志不遂或劳欲过度所致。病初以燥热伤阴为主，渐致阴精不足，病久则气阴两虚及阴阳两虚。其病位主要在肺、脾、胃、肾。

一、禀赋不足

先天禀赋不足，五脏虚弱，特别是肾脏素虚、阴虚体质，是消渴病的重要内在因素。《灵枢•五变》所云：“五脏皆柔弱者，善病消瘅”，即为此理。

二、饮食失节

长期过食肥甘，醇酒厚味，损伤脾胃，可致脾胃运化失司，积热内蕴，化燥伤津，消谷耗液，导致消渴。

三、情志失调

精神刺激或长期郁怒，五志过极，则气机郁结，郁久化热，火热炽盛，可上烁肺津，中灼胃液，下耗肾阴而致消渴。

四、劳欲过度

房室不节，劳欲太过，则肾精亏耗，虚火内生。阴虚火旺，消灼津液而发为消渴。

五、过服温燥药物

过服温燥药物而耗伤阴津意欲长寿或快情纵欲，长时服用温燥壮阳药物，或久病误服温燥之品，致使燥热内生，阴津亏耗，发为消渴。

六、消渴的病机特点：

1. 阴虚为本，燥热为标

阴津亏耗则燥热偏盛，两者又互为因果，阴愈虚则燥热愈盛，燥热愈盛则阴更虚。消渴的病机总以阴虚燥热为更。

2. 气阴两虚，阴阳俱衰

阴阳互根互用，消渴病情迁延，可阴伤及气，常见气阴两虚之证。日久则阴损及阳，出现阴阳俱虚，肾脾两虚的证候。

3. 正气不足，瘀血内生

津液耗损，血脉虚涩而成血瘀。正气不足，加之血液生化乏源，运行无力，亦生瘀血。血瘀则血脉不通，脏腑失养。因此消渴常与瘀血有关。

4. 脏腑虚损，变证百出

消渴病久，脏腑虚弱，正气不足，可出现多种变证。这些变证常致残致死。

中医治疗

糖尿病及其并发症的常用中医治法，可概括为滋阴清热、益气养阴、活血化瘀治法等，现代学者也有从肾论治、从脾论治、从肝论治之议，各具特色。

一、滋阴清热治法

滋阴清热治法是针对消渴病阴虚内热基本病机特点提出的，是贯穿糖尿病治疗始终的基本大法。

二、益气养阴治法

益气养阴治法是糖尿病临床最常用的治法，原因是气阴两虚证在糖尿病及其并发症患者中最为常见。

三、活血化瘀治法

活血化瘀治法自被祝谌予教授降糖活血方问世以来，日益受到医界重视，迄至今日，有治疗糖尿病，言必称活血之势。

四、其他治法

包括补肾、治脾、治肝等。

五、分证论治

1）燥热伤津：清热生津。

2）阴津亏虚：滋补肝肾，益精养血。

3）脾胃气虚：健脾益气，生津止渴。

4）气阴两虚：益气养阴。

5）阴阳两虚：滋阴温阳益肾。

6）瘀血阻滞：活血化瘀。

对于并发症的治疗宜标本兼顾，在前述证候辨治的基础上根据并发症的不同特点分别给予治疗。

名老中医经验

一、祝谌予

根据祝老的临床观察,本病的发病因素是综合的。尤其是嗜酒、善食膏腴和精神过度紧张三者综合发病者较多。他认为糖尿病为本虚标实之病，主张糖尿病分成五个类型进行辨证。

1）气阴两虚型此型在 2 型糖尿病病人中最为多见，治以益气养阴之法。自拟处方称为降糖基本方。处方：生黄芪 30 g，生地 30 g，苍术 15 g，玄参 30 g，葛根 15 g，丹参 30 g。其中生黄芪可健脾益气，生地可滋肾养阴，苍术健脾祛湿，玄参滋阴清热，为“降糖对药”，体现着脾肾两治的思想。葛根可生津止渴，兼可舒筋活络，丹参活血化瘀，称“活血对药”，对于糖尿病及其并发症有治中预防之意。

2）阴虚火旺型治以养阴清热之法，方用一贯煎加黄芩、黄连，或用白虎汤加味。

3）气虚血瘀型治以活血化瘀之法，方用降糖对药加桃仁 12 g，红花 9g，当归 12 g，川芎 12 g，赤芍 15 g。

4）燥热入血型本类型之特点是疖肿频生，尤以颈部及后背为甚，唇红、舌绛、脉数。治以清热解毒之法，方用温清饮加味。

5）阴阳两虚型治以滋阴助阳之法，方用金匮肾气丸加味。

二、吕仁和

在糖尿病的治疗上吕老坚持衷中参西、取长补短的原则，提出了消渴病的“二、五、八”方案。“二”即两个治疗目标：一健康，二长寿；“五”是指五个观察指标：血糖、糖化血红蛋白、血脂、症状改变、体重向标准体重方向发展；“八”是指八项治疗措施。分为基本措施三种：饮食、心理、运动；选加措施五种：口服降糖西药、中药、气功按摩、针灸、胰岛素等。

吕仁和教授基于《内经》有关“脾瘅”、“消渴”、“消瘅”论述，结合临床实际，把糖尿病分成糖尿病前期、糖尿病临床期、并发症期三期，并在分期的基础上进行辨证治疗。

1）糖尿病前期（脾瘅期）表现为阴虚肝旺者，治拟养阴柔肝，行气清热，方用养阴柔肝汤化裁；气阴两虚者，治拟益气养阴，活血清热，方用益气养阴汤化裁。

2）临床期糖尿病（消渴期）阴虚燥热者，治拟滋阴润燥，清热生津，方用滋阴润燥汤加味；肝经郁热者，治拟疏肝清热，方用疏肝清热汤化裁；胃肠结热者，治拟清泄肠胃，兼顾气阴，方用清疏二阳汤加味；湿热困脾者，治拟清华湿热，理气健脾，方用清热化湿汤或四妙清利汤化裁；气阴虚损、经脉失养者，治拟益气养阴，通经活血，方用益气养阴通活汤化裁。

3）糖尿病并发症期（消瘅期）糖尿病的并发症常为多种并存的局面，临床应当根据具体情况，进一步进行分期分型辨证论治。

西方医学

定义

糖尿病是由多种病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢紊乱综合征。其特点是胰岛素分泌绝对或相对不足，或外周组织对胰岛素抵抗（IR），致使血糖持久升高。典型临床表现为多尿、多饮、多食及消瘦，病情严重或应激时可发生急性代谢紊乱。久病患者可引起多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织慢性进行性病变，引起功能缺陷及衰竭。

病因

糖尿病的病因至今未完全明了，大部分患者为多基因遗传病。遗传易感性与环境因素共同参与其发病过程。

1）Ⅰ型糖尿病为遗传性自身免疫性疾病，是由于环境因素如病毒、毒物直接或间接使胰腺B细胞发生细胞介导的自身免疫反应性损伤而引起。已知与1-DM有关的病毒有柯萨奇病毒B4、腮腺炎病毒、风疹病毒、巨细胞病毒和脑炎心肌炎病毒等。

2）2Ⅱ型糖尿病2-DM比1-DM有更强的遗传易感性。属多基因遗传，其发病与遗传因素有关。常见环境因素有肥胖(尤其是腹形肥胖或内脏性肥胖)、少动、老龄、感染、精神刺激等。2-DM存在胰岛素抵抗和糖耐量减低的情况。

发病机制

糖尿病的发病机制较为复杂，至今尚未明了。

1）Ⅰ型糖尿病1-DM在血清中可出现一组自身抗体，如胰岛细胞自身抗体、胰岛自身抗体等。85%-90% 的患者在发现高血糖时有一种或几种自身抗体阳性。大量HLA研究总结认为HLA-DR与 1-DM的关联最为重要，尤其是DR3和DR4。最近又发现DQβ链变异体与本病的关系较DR4 更为密切。

2）Ⅱ型糖尿病胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷是2 -DM发病机制的两个基本环节和特征。目前认为本病的发生、发展可分为四个阶段。

① 遗传易感性：糖尿病属多基因遗传，其发病与遗传因素相关。

② 胰岛素抵抗：指机体对一定量胰岛素的生物学反应低于预计正常水平的一种现象。胰岛素作用于靶细胞上的胰岛素受体或受体后缺陷在发病中起着重要作用。临床上DM前数年患者机体早已存在IR。早期B细胞代偿性分泌更多的胰岛素，形成高胰岛素血症以维持正常血糖水平；此后IR加重，虽有高胰岛素血症，仍不能代偿IR，而出现高血糖；最后IR仍存在，B细胞代偿功能衰竭，高胰岛素血症转为低胰岛素血症。胰岛素敏感的靶器官是肝脏、骨骼肌和脂肪等器官和组织。当胰岛素受体结合力减低及受体有缺陷时，上述器官胰岛素敏感性下降，使血糖升高。

③ 糖耐量减低（IGT）目前公认大部分Ⅱ型糖尿病患者均经过IGT阶段，每年有 1%-5% 的IGT发展为Ⅱ型糖尿病。

④ 临床DM：此期可无明显症状，血糖肯定升高，并达到DM的诊断标准。

治疗

1）DM教育向患者及其家属进行宣传教育，使其对疾病有正确认识，学会尿糖、血糖的自我监控。

2）饮食治疗饮食治疗是所有糖尿病治疗的基础。部分轻型糖尿病患者，单纯饮食治疗即可奏效。

3）运动治疗在医生的指导下有规律的体育运动是糖尿病的另一基础治疗法。适用于轻中度Ⅱ型糖尿病患者，尤其是肥胖者以及Ⅰ型糖尿病稳定期患者。

4）口服降糖药根据具体情况选择合适的降糖药。

5）胰岛素治疗根据具体情况选择合适的胰岛素治疗方法。

调护

1）节饮食：严格遵医嘱控制饮食。保证生活规律健康。

2）畅情志：保持豁达心态，加强心理疏导。

3）适当运动。

参考文献

[1]林兰.糖尿病中西医结合诊疗规范2010[M]北京:军事医学科学出版社.2010

[2]吕仁和.糖尿病及其并发症中西医诊治学［M］.北京:人民卫生出版社.1977

[3]赵进喜.浅谈糖尿病的中医病机与辨证论治.陕西中医药研究1999；（4）

[4]肖万泽.内分泌代谢疾病中西医结合诊断与治疗[M].北京：人民军医出版社.2014

[5]胡荫奇,韩永刚.名老中医治疗糖尿病经验[M].北京:军事医学科学出版社.2006