更年期综合征

更年期综合征

定义

症状

围绝经期综合征中最典型的症状是潮热、潮红。多发生于 45～55 岁，大多数妇女可出现轻重不等的症状，有人在绝经过渡期症状已开始出现，持续到绝经后 2～3 年，少数人可持续到绝经后 5～10 年症状才有所减轻或消失。人工绝经者往往在手术后 2 周即可出现围绝经期综合征，术后 2 个月达高峰，可持续 2 年之久。

1. 月经改变

月经周期改变是围绝经期出现最早的临床症状，分为 3 种类型：

1）月经周期延长，经量减少，最后绝经。

2）月经周期不规则，经期延长，经量增多，甚至大出血或出血淋漓不断，然后逐渐减少而停止。

3）月经突然停止，较少见。由于卵巢无排卵，雌激素水平波动，易发生子宫内膜癌。对于异常出血者，应行诊断性刮宫，排除恶变。

2. 血管舒缩症状

临床表现为潮热、出汗，是血管舒缩功能不稳定的表现，是围绝经期综合征最突出的特征性症状。潮热起自前胸，涌向头颈部，然后波及全身，少数妇女仅局限在头、颈和乳房。在潮红的区域患者感到灼热，皮肤发红，紧接着爆发性出汗。持续数秒至数分钟不等，发作频率每天数次至 30～50 次。夜间或应激状态易促发。此种血管功能不稳定可历时 1 年，有时长达 5 年或更长。

病因病机

《素问•上古天真论》“女子七岁，肾气盛，齿更发长……七七任脉虚，太冲天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”。妇人七七，肾气渐衰，天癸将竭，故本病以肾虚为本。肾的阴阳平衡失调，影响到心、肝、脾脏。心、肝、脾脏失和又可导致痰浊、脂膜、血瘀、郁火等病变形成围绝经期复杂和顽固的状态。肾虚是围绝经综合征之本，肾阴虚不能上济于心，心火偏亢，不能下交于肾，心肾不交，阴阳紊乱而诱发。肝阴虚则导致气血失和，血海空虚，从而导致天癸竭。肾为先天之本，脾为后天之本，先天生后天，后天养先天，成形始于精，养形在水谷。脾虚、肾虚是逐渐加重且相互影响的病理过程，脾虚失运化，气血生化不足，机体失去充养而加重围绝经期的症状。

中医治疗

1）肝肾阴虚型：治宜滋肾平肝、育阴潜阳。

2）心肾不交型：治宜滋阴降火、清心安神。

3）脾肾阳虚型：治宜温补脾肾、化气行水。

4）阴阳两虚型:治宜平衡阴阳、调和营卫。

名老中医经验

一、夏桂成

夏桂成教授认为其病的根本在于肾虚，肾阴亏虚、癸水不充，主张交济心肾，调理阴阳气血。故提出交济心肾、均衡阴阳的治疗准则，清心为主，兼顾补肾，自拟验方滋肾清心汤。他认为本病的发生还与天、地、人阴阳运动改变密切联系，自然界四季更替，会给人身体带来影响。地者，地球表面最下方，水土为重。我国古书有过“大海之水，朝生为潮，夕生为汐”的记载。海有潮汐，潮有消退，这就与女性月经规律变化相一致。泉水干涸枯竭，亦对月经周期消退产生影响，进而对各脏腑带来功能改变。人者，包括心理和社会因素。本病的发病原因中心理因素不可忽视，夫妻、亲子、人际交往关系紧张、工作压力增大、突发事件打击、长期睡眠不足，都会成为本病发生发展的因素。

二、王秀霞

王秀霞认为本病的病机为天癸枯竭，肾阴阳失调，肝气郁结而发病。肾为先天之本，女子以肝为先天之用，天癸藏于肾，妇女在月经不调至完全绝经过渡期时，阴阳相对失衡，导致肾精与肝气的损坏，会出现一系列综合症紊乱现象，如失眠多梦、抑郁、心情低落、烘热汗出等。王老临床治疗疾病实践中，采用标本兼治，形神整体观治疗大法，并自拟坤宁安汤方治疗，调补并用。

三、刘润侠

刘润侠提出本病病因病机为“肾虚肝郁”，病本于肾，肾精亏虚，精血化生不足，水不涵木，肝血失充，疏泄功能失常，肝郁气滞，形成“肾虚肝郁”之体质。肝郁这一病理环节贯穿于围绝经期综合征的整个病理过程中。肾虚是发病基础，故治法上以补肾为基，肾精亏虚重用厚味滋阴补肾药，加用咸寒的血肉有情药物，同时注重“阳中求阴”，使“阴得阳升，而泉源不竭”。肝郁是发病的重要环节，故调肝在本病治疗中不可或缺，泻火解郁，养血柔肝，补肝体以助肝用，补泻兼施，泻而不伤正。病久伤及他脏，而见心脾失养，故治疗时亦当调养心脾，兼顾他症。

西方医学

定义

围绝经期综合征又称更年期综合征（MPS），指妇女绝经前后出现性激素波动或减少所致的一系列以自主神经系统功能紊乱为主，伴有神经心理症状的一组症候群。绝经可分为自然绝经和人工绝经两种。自然绝经指卵巢内卵泡用尽，或剩余的卵泡对促性腺激素丧失了反应，卵泡不再发育和分泌雌激素，不能刺激子宫内膜生长，导致绝经。人工绝经是指手术切除双侧卵巢或用其他方法停止卵巢功能，如放射治疗和化疗等。单独切除子宫而保留一侧或双侧卵巢者，不作为人工绝经。

病因

围绝经期综合征出现的根本原因是由于生理性或病理性或手术而引起的卵巢功能衰竭。卵巢功能一旦衰竭或被切除和破坏，卵巢分泌的雌激素就会减少。女性全身有400多种雌激素受体，分布在几乎女性全身所有的组织和器官，接受雌激素的控制和支配，一旦雌激素减少，就会引发器官和组织的退行性变化，出现一系列的症状。

1. 神经递质

下丘脑神经递质阿片肽（EOP）、肾上腺素（NE）、多巴胺（DA）等与潮热的发生有明显的相关性。5羟色胺（5-HT）对内分泌、心血管、情感和性生活等均有调节功能。

2. 遗传因素

孪生姐妹围绝经期综合征开始时间完全相同，症状和持续时间也极相近。个体人格特征、神经类型、文化水平、职业、社会人际、家庭背景等与围绝经期综合征发病及症状严重程度有关。提示本病的发生可能与高级神经活动有关。

发病机制

围绝经期最早的变化是卵巢功能的衰退，继之表现为下丘脑-垂体功能退化。

1. 雌激素

卵巢功能衰退的最早征象是卵泡对促性腺激素(FSH)敏感性降低；卵泡对促性腺激素刺激的抵抗性逐渐增加。绝经过渡期早期的特征是雌激素水平波动很大，甚至高于正常卵泡期水平，系因FSH升高对卵泡过度刺激引起雌二醇过多分泌所致。整个绝经过渡期雌激素不呈逐渐下降趋势，而是在卵泡生长发育停止时，雌激素水平才下降。绝经后卵巢分泌雌激素极少，妇女体内低水平雌激素主要是由来自肾上腺皮质以及来自卵巢的雄烯二酮经周围组织中芳香化酶转化的雌酮，转化的部位主要在肌肉和脂肪，肝、肾、脑等组织也可促进转化。雌酮在周围组织也与雌二醇互相转化，但与生育期妇女相反，雌酮高于雌二醇。

2. 孕酮

在绝经过渡期，卵巢仍有排卵功能，因此仍有孕酮分泌，但因为卵泡发育时间长，黄体功能不全，孕酮量减少。绝经后卵巢不再分泌孕酮，极少量孕酮可能来自肾上腺。

3. 雄激素

卵巢产生的雄激素是睾酮和雄烯二酮。绝经前，血液中 50% 的雄烯二酮和 25% 的睾酮来自卵巢；绝经后雄烯二酮产生量约为绝经前的一半，其中 85% 来自肾上腺，15% 来自卵巢间质细胞。绝经后卵巢主要产生睾酮，而且量较绝经前增多，系因卵巢间质细胞受到大量的促性腺激素刺激所致。

由于绝经后雌激素的显着降低，使循环中雄激素与雌激素的比例显着上升；性激素结合蛋白降低，使游离雄激素增高，因而绝经后有些女性出现轻度多毛。

4. 促性腺激素

绝经过渡期仍有排卵的妇女，其FSH在多数周期中升高，而LH还在正常范围，但FSH/LH仍小于 1。绝经后，FSH、LH明显升高，FSH升高更为显着，FSH/LH＞1。在自然绝经 1 年内，FSH能上升 13 倍，而LH仅上升 3 倍，绝经 2～3 年内，FSH/LH达最高水平，以后随年龄增长渐下降。

5. 促性腺激素释放激素(GnRH)

围绝经期GnRH的分泌增加，并与LH相平行。

6. 抑制素

绝经后妇女血抑制素浓度下降，较雌二醇下降早且明显，可能成为反映卵巢功能衰退更敏感的标志。抑制素有反馈抑制垂体合成分泌FSH作用，并抑制GnRH对自身受体的升调节，从而使抑制素浓度与FSH水平呈负相关。绝经后卵泡抑制素极低，而FSH升高。

治疗

1. 精神心理治疗

心理治疗是围绝经期综合征治疗的重要组成部分，可辅助使用自主神经功能调节药物，有助于调节自主神经功能。还可以服用维生素、复合维生素等。给病人精神鼓励，解除疑虑，建立信心，促使健康的恢复，建议病人采取以下措施延缓心理衰老。

1）科学地安排生活保持生活规律化，坚持力所能及的体育锻炼，少食动物脂肪，多吃蔬菜水果，避免饮食无节，忌烟酒。为预防骨质疏松，围绝经期和绝经后妇女应坚持体育锻炼，增加日晒时间，摄入足量蛋白质和含钙食物。

2）坚持力所能及的体力劳动和脑力劳动坚持劳动可以防止肌肉、组织、关节发生“废用性萎缩”现象。不间断地学习和思考，学习科学文化新知识，使心胸开阔，防止大脑发生“废用性萎缩”。

3）充实生活内容如旅游、烹饪、种花、编织、跳舞等，以获得集体生活的友爱，精神上有所寄托。

4）注意性格的陶冶更年期易出现急躁、焦虑、抑郁、好激动等情绪，要善于克制，并培养开朗、乐观的性格，善用宽容和忍耐对待不称心的人和事，以保持心情舒畅及心理、精神上的平静状态，有利于顺利渡过围绝经期。

2. 激素替代疗法（HRT）

围绝经期综合征主要是卵巢功能衰退，雌激素减少引起，HRT是为解决这一问题而采取的临床医疗措施，科学、合理、规范的用药并定期监测，HRT的有益作用将超过其潜在的害处。

1）HRT临床应用指南根据 2003 年中华医学会妇产科分会绝经学组对围绝经期和绝经后妇女治疗原则执行。

2）药物种类和制剂

① 雌激素天然甾体类雌激素制剂；部分合成雌激素；合成雌激素。

② 孕激素对抗雌激素促进子宫内膜生长的作用。有 3 类：19-去甲基睾酮衍生物、17-羟孕酮衍生物、天然孕酮。

③ 雌、孕、雄激素复方药物进入体内的分解产物具有孕激素、雄激素和弱的雌激素活性，不刺激子宫内膜增生。

3）用药途径有口服给药、阴道给药、皮肤给药，可依据病情及意愿选用。

4）常用方案

① 连续序贯法以 28 天为一个疗程周期，雌激素不间断应用，孕激素于周期第 15～28 天应用。周期之间不间断。本方案适用于绝经 3～5 年内的妇女。

② 周期序贯法以 28 天为一个治疗周期，第 1～21 天每天给予雌激素，第 11～21 天内给予孕激素，第 22～28 天停药。孕激素用药结束后，可发生撤药性出血。本方案适用于围绝经期及卵巢早衰的妇女。

③ 连续联合治疗雌激素和孕激素均每天给予，发生撤药性出血的几率低。适用于绝经多年的妇女。

④ 单一雌激素治疗适用于子宫切除术后或先天性无子宫的卵巢功能低下妇女。

⑤ 单一孕激素治疗适用于绝经过渡期或绝经后围绝经期症状严重且有雌激素禁忌证的妇女。

⑥ 加用雄激素治疗HRT中加入少量雄激素，可以起到改善情绪和性欲的作用。

5）HRT的最佳剂量为临床效应的最低有效量，能达到治疗目的，阻止子宫内膜增生，血中E2 含量为绝经前卵泡早期水平。

6）用药时间

① 短期用药持续HRT5 年以内，称为短期用药。主要目的是缓解围绝经期症状，通常1个月内起效，4 个月达到稳定缓解。

② 长期用药用于防治骨质疏松，至少持续 3～5 年以上。

7）副作用及危险性子宫出血、性激素副作用、孕激素的副作用、子宫内膜癌、乳腺癌。

调护

1）消除思想顾虑，注意心理健康。

2）调整心态，切忌大怒、忧思。

3）定期防癌检查，对各种疾病对症治疗，提高生活质量。

4）注意劳逸结合，适当参加劳动和运动，注意盆底肌肉的锻炼，打太极拳、练气功等以锻炼身体，分散注意力，顺利度过绝经期。

5）生活起居规律，避免外邪侵袭。调节饮食，少食用动物内脏和脂肪含量高的食品。节制房事，以养精神。

参考文献

[1]田德禄.中医内科学[M].北京:中国中医药出版社,2005:551-555

[2]李力,任婕,杜彩凤,等.更年期综合征中医证候及证候要素分布特点的文献分析[J].中华中医药杂志,2008,23(3):194-197

[3]杨洪艳,庞秋华,王小云.基于内容分析法的更年期综合征中医证候文献研究[J].新中医,2011,43(7):122-124

[4]邓氏春红,刘声乐,何贵翔.围绝经期综合征的中医治疗研究[J].中国中医药信息杂志,2010,17:123-124

[5]孙津津,周菲菲.中医治疗围绝经期综合征概述[J].中华中医药学刊,2010,28(4):860-861