贫血

贫血

定义

症状

1. 缺铁性贫血

缺铁原发病表现：如妇女月经量多、消化道溃疡、肿瘤、痔疮导致的黑便、血便、腹部不适、肠道寄生虫感染导致的腹痛、大便性状改变、肿瘤性疾病的消瘦、血管内溶血的血红蛋白尿等。

贫血表现：乏力、易倦、头晕、头痛、眼花、耳鸣、心悸、气短、纳差、苍白、心率增快。

组织缺铁表现：精神行为异常，如烦躁、易怒、注意力不集中、异食癖；体力、耐力下降；易感染；儿童生长发育迟缓、智力低下；口腔炎、舌炎、舌乳头萎缩、口角皲裂、吞咽困难；毛发干枯、脱落；皮肤干燥、皱缩；指（趾）甲缺乏光泽、脆薄易裂，重者指（趾）甲变平，甚至凹下呈勺状（反甲）。

2. 再生障碍性贫血

主要表现为贫血、出血、感染三大症状。

急性型再障：起病急，进展迅速，常以出血和感染发热为首起及主要表现。病初贫血常不明显，但随着病程发展，呈进行性进展。几乎均有出血倾向，60%以上有内脏出血，主要表现为消化道出血、血尿、眼底出血（常伴有视力障碍）和颅内出血。皮肤、黏膜出血广泛而严重，且不易控制。病程中几乎均有发热，系感染所致，常在口咽部和肛门周围发生坏死性溃疡，从而导致败血症。肺炎也很常见。感染和出血互为因果，使病情日益恶化。

慢性型再障：起病缓慢，以贫血为首起和主要表现；出血多限于皮肤黏膜，且不严重；可并发感染，但常以呼吸道为主，容易控制。若治疗得当，坚持不懈，不少患者可获得长期缓解以至痊愈，但也有部分患者迁延多年不愈，甚至病程长达数十年，少数到后期进展为重型或极重型再障。

病因病机

贫血的病因包括先天因素和后天因素两大类，先天为禀赋不足，后天因素包括外感六淫、邪毒直中、情志失调、饮食不节、房劳过度、久病失治等，伤及脏腑、气血、阴阳。中医学认为，心主血、肝藏血、脾统血、肾藏精，故贫血的发生与心、脾、肝、肾的功能失调，脏腑虚损密切相关。其主要病机概括于下：

一、脾肾亏损

“肾，主骨，生髓”，“脾主统血”，脾肾亏损是贫血发病的根本。“肾藏精，生髓”、“精血同源”；“脾为气血生化之源”、"肾为营血之母”。脾肾的强弱决定了正气的盛衰，肾为先天之本，主骨生髓，是气血生化之根本；脾为后天之本，水谷之海，气血化生之源。脾虚则气血生化无源，肾虚则精气不足，无以生髓化血，导致骨髓造血功能低下或造血功能紊乱。肾阳根于肾阴，具有温养脏腑的功能。一方面是肾精虚损，导致肾阳不振，进而不能鼓动骨髓造血；另一方面是由于肾精亏虚，虚热内生，耗损阴津，日久精枯髓竭，无以化生气血。

二、毒入骨髓

火热邪毒趁虚浸淫骨髓，导致骨髓枯涸，伤血、动血，邪热与血相搏，癖毒阻络，导致气血运行不畅，不能化血生血，导致气血亏虚，阴阳失调。

三、髓海瘀阻

贫血多缠绵不愈，“久病入络”、“癖血不去，新血不生”，正如《血证论》所说:“离经之血虽清血，清血亦是癖血”。癖血久留不去，可致髓海癖阻，影响骨髓造血，所谓“癖血不去，新血不生”之理。瘀血既是贫血发病过程中的的病理产物，出现在贫血发病过程中的任何一个阶段，同时又可作为一种致病因素而加重出血，诱发感染，形成恶性循环，变证百出，缠绵难愈。疲血己成，留于体内，或影响气血化生，或引起血不循经，或积于脏腑，或阻滞经络变生诸证。

四、火伤血络

“血之妄行者，未有不因热之所发，盖血得热则掉溢，血气俱热，血随气上，乃吐紐也”，火有虚实之分，外感风热燥火，湿热内蕴，肝郁化火等均属实火，而气虚阴火和阴虚火旺则属虚火。外感风热或风寒化热，灼伤肺络则咳血、衂血；饮食辛辣或不洁，助湿生热，损伤胃络则便血、呕血，此多为“实火”；肾精亏损，虚热内生，灼伤下焦，血渗膀胱则尿血；肾亏火衰，火不归原，无根之火浮炎于上，阴阳不相为守，则血行障碍，错行脉外；脾虚气弱，阴火内生，灼伤血络，则见衂血，此皆为“虚火”。劳伤失血皆属于火，火热邪毒趁虚浸淫骨髓，精不化血，水亏火旺，炼精为痰为游，导致骨髓枯洞，气血亏虚。

中医治疗

一、缺铁性贫血

1. 脾胃虚弱证

症见面色萎黄，口唇色淡，爪甲无泽，神疲乏力，食少便溏，恶心呕吐，舌质淡、苔薄腻，脉细弱。

治法：健脾和胃，益气养血。

方药：香砂六君子汤合当归补血汤加减。

2. 气血两虚证

症见面色苍白，倦怠乏力，头晕目眩，心悸失眠，少气懒言，食欲不振，毛发干脱，爪甲裂脆，舌淡胖、苔薄，脉濡细。

治法：益气补血，养心安神。

方药：归脾汤或八珍汤加减。

3. 脾肾阳虚证

症见面色苍白，形寒肢冷，腰膝酸软，神倦耳鸣，唇甲淡白，或周身浮肿，甚则腹水，大便溏薄，小便清长，男子阳萎，女子经闭，舌质淡或有齿痕，脉沉细。

治法：温补脾肾。

方药：实脾饮合四神丸加减。

4. 肝肾阴虚证

症见面色苍白或萎黄，潮热盗汗，头晕目眩，耳鸣、耳聋，肌肤甲错，舌红少津，脉细弱。

治法：滋补肝肾。

方药：左归丸加减或六味地黄丸加减。

5. 虫积证

症见面色萎黄、少华，腹胀，善食易饥，恶心呕吐，或有便溏，嗜食生米、泥土、茶叶等，神疲肢软，气短头晕，舌质淡、苔白，脉虚弱。

治法：杀虫消积，补益气血。

方药：化虫丸或榧子杀虫丸合八珍汤加减。

二、再生障碍性贫血

1. 急性再障

根据病情的发展可将急性再障分为两型：

1）急痨髓枯温热型：用凉血解毒法，方拟凉血解毒汤(羚羊角粉、丹皮、生地、麦冬、茜草、板蓝根、黄芩、贯众等)，

2）病情缓解后转为急痨髓枯虚寒型：治宜温补脾肾，填精益髓，方拟加味参芪仙补汤(人参、生芪、补骨脂、仙鹤草、当归、鸡血藤、仙灵脾、附片、肉桂、肉苁等)。

2. 慢性再障

慢性再障以补肾为中心的治疗原则已经得到公认，然临床往往合并较多的兼证，单纯补肾并不能达到最佳效果，故辅助治法在慢性再障中亦占有重要地位，也是各医家发挥之处。脾胃乃气血生化之源，慢性再障在肾精不足的基础上发展为气血亏虚，且脾胃衰败，百药难进，故临床应重视治脾;然需注意的是治脾不可超过治肾，呈土克水之势，影响临床疗效(慢性再障病程较久，邪气久病入络，加之反复出血，血溢脉外为离经之血，发为瘀血，瘀血不去则新血不生，故临床多重视祛瘀生新，以助生血；然活血之力不可过猛，因患者本有一定出血倾向，攻之过甚则易加重病情(肝血肾精同源，肝主疏泄，肝气郁结#气机不利则阻碍脾肾生血，肝血为体，肝气为用，故治肝需气血兼顾，以调肝血、理肝气为主；但切忌辛温燥烈之品，以动血化风，加重病情。还有学者认为，慢性再障多“风毒、湿毒、痰毒"，痰湿之邪随风善行之性深入骨髓，故应重视除湿化痰之法，兼以祛风。

1））气血两虚型：治宜益气补血，方选八珍汤加减或人参养荣汤；

2）心脾两虚型：治宜益气补血、健脾养心，方选归脾汤加减；

3）肾阴虚型：治宜滋阴填精补血，方选大菟丝子饮、归芍地黄汤；

4）肾阳虚型：治宜温阳益髓补血，方选金匮肾气丸、右归饮、河车大造丸；

5）肾阴阳两虚型：治宜滋阴济阳补血，方选再障生血灵(人参、黄芪、仙灵脾、黄精、附子、肉桂、肉苁蓉等)。

名老中医经验

一、 黄振翘

黄振翘教授总结多年临床实践后认为治疗再障应把握好以下几点：

1. 掌握标本缓急

治疗再障必须掌握病情标本，权衡轻重缓急，根据“急则治其标，缓则治其本”的原则进行治疗。“急则治其标”就是在感受外邪而表现出血、发热时，因病情凶险，进展迅速，应速投清热解毒、凉血止血之剂。可结合西医输血、抗感染、激素等治疗。待外邪祛除、发热控制、出血停止，再图后治。“缓则治其本”就是在无明显出血、发热时，采取健脾、补肾、养肝类方药，以资助先天、后天生化之源和藏血之所。

2. 注重补肾泻肝

黄氏根据“肝肾相关、水火相济”理论，结合长期的临床经验，独辟蹊径主张采用补肾泻肝治疗并取得了良好的临床。治法取补肾精之亏虚，泻肝火之伏热，但补益肾精当顾再生障碍性贫血中医证候分析及阴阳，泻肝清火宜注意柔肝。黄老常用的补肾益精药有熟地黄、生地黄、女贞子、补骨脂、仙灵脾、巴戟天，泻肝柔肝药有水牛角、丹皮、大青叶、枸杞子、白芍等，组成补肾泻肝方为主治疗再障疗效良好。实验研究表明，补肾泻肝方具有促进骨髓造血、调节免疫功能等作用。

3. 扶正不忘祛邪

再障的基本病变为脾肾亏损，气血生化无源，髓虚精血不复，但再障往往由于正气亏虚，不能抵御外邪，邪气反复乘虚入侵，进一步耗伤正气，影响气血的化生；或由于邪毒内陷，灼伤营血，交阻髓道或下及肝肾，耗精伤髓，以致生血乏源；或再障气血亏损，血虚脉络不充，气虚血行不畅，或气虚统血无权，血溢脉外，日久髓海瘀阻，瘀血不去，则新血不生。因此再障多是正虚邪实或本虚标实并现的证候，本虚多表现为肝脾肾亏，邪实多表现为热毒炽盛和瘀血内停两种。故黄氏认为祛邪是再障治疗过程中不可缺少的治疗方法。在临证施治时强调扶正固本、不忘祛邪。祛邪当明其所因，审其标本缓急，常用祛邪方法为清热解毒、凉血止血、活血化瘀、去瘀生新几种方法。

4. 强调整体治疗

再障的病程一般较长，难以在短期内取得显著的效果，但通过辨证施治，全面调理，大多数病人能取得满意的疗效。黄氏在善于用药的同时，运用心理疗法，注意饮食疗法，嘱患者养成良好的生活起居习惯，创造良好的养病环境等，通过综合调理，有利于身体康复，充分体现了整体治疗的中医特色。

二、任琢珊

任琢珊教授辨治再障立足于脾肾，不忘调肝；重视气血关系，擅用活血化瘀之法；遣方组药遵古而不泥古，灵活运用，治疗再障病人多获良效。具体如下：

1. 扬长避短，择期用药

再障临床上可分为急性再障和慢性再障。急性再障发病急剧，病死率高，当以现代医学急救治疗为主，在输血、止血、抗感染的同时，结合中医辨证，或清热凉血，或益气止血，或回阳固脱，辅以中药改善症状。慢性再障起病隐袭，临床表现主要为贫血，是中医治疗大展身手之机。

2. 脾肾为本，活血当先

气血的生成及运行离不开五脏，其生成又以脾肾为主，肾为先人之本，主藏精，又主骨生髓，而精血同源，精能生血；脾为后人之本，气血生化之源。可以看出，脾肾在血液的生成中占有十分重要的地位。故治疗时应立足于根本，重点调补脾肾，补先天，调后天，以使脾肾健旺，气血生化有源。慢性再障多为一漫长过程，“久病多瘀”、“久病入络”，病程迁延不愈，元气亏虚，无力推动血行，可致血瘀；同时阴虚内热或邪热内侵，血热妄动可致出血，瘀阻于局部脉络又成瘀血。故治疗再障在调补脾肾的基础上，加用活血化瘀药物，使“旧血去，新血生”，方能获效。

3. 理气止血，勿忘调肝

慢性再障患者多易合并出血，气为血帅，血为气母，气血的运行与肝关系密切，任氏认为对慢性再障的出血，当宗其病机，因证施治，在调肝基础上，理气调血，最忌见血止血。具体来说，对于虚火内扰所致的出血，当滋补肝肾；对于气滞血瘀的出血，当疏肝调气，活血行血。任氏认为慢性再障出血多因肝失其职而不能藏血。故应治肝。治肝之法即治气、治血、治火之法。培土泄木、降气疏肝为治气，凉肝泻火为治其火，滋阴柔肝为治其血。诸法相机而用，以使肝得条达，气机通畅，血行循经，血有所藏则出血自止。

4. 病证结合，灵活施治

任氏在四诊合参辨证论治基础上，结合现代医学对再障的病理分型及现代中药研究结果，分别伍用补肾、健脾、活血化瘀中药以期达到对应治疗目的。但任氏亦反复强调中医治疗再障应以辨证论治为根本，有是证用是药，不可牵强附会。

5. 方不泥古，随证化裁

四诊合参，辨证施治，以证立法，以法遣药组方是任氏治疗各种疾病的法则。对再障的治疗亦如是，任氏结合现代医学研究成果及自身多年临证经验，自拟了“再障生血饮”(巴戟天、肉从蓉、山茱萸、人参或党参、黄芪、当归、丹参、桂枝、炙甘草)，这一组方，既补肾健脾，又能益气养血，以此方为主治慢性再障，多获良效，但临证之时又不拘泥，如治疗再障各类出血，常根据其证候类型与脏腑及出血部位，灵活加减。如鼻衄时加黄芩入肺经，再加小蓟、白茅根以清热凉血。

西方医学

定义

贫血是指外周血中单位容积内血红蛋白量、红细胞数和（或）血细胞比容低于正常参考值而言，是由多种不同原因或疾病引起的综合病症，不是具体的疾病。根据病因不同可分为缺铁性贫血、再生障碍性贫血、溶血性贫血、巨幼细胞贫血、珠蛋白生成障碍性贫血、铁粒幼细胞贫血、失血性贫血等。

缺铁性贫血是因体内贮存铁缺乏，影响血红素合成所引起的贫血。

再生障碍性贫血简称再障，系多种病因引起的以造血干细胞数量减少和质的缺陷为主所致的造血障碍，导致红骨髓总容量减少，代以脂肪髓，造血衰竭，以全血细胞减少为主要表现的一组综合症。

贫血临床症状的有无轻重与原发疾病的性质，贫血的程度及其发生速度，患者年龄、有无心肺疾患及循环系统的代偿能力有关。临床主要表现为皮肤黏膜苍白（指甲、口唇黏膜及睑结膜较明显）、注意力不集中、轻微活动或情绪激动即发生气急、窦性心律过速、食欲不振、多尿等，严重时可能出现充血性心力衰竭、水肿、蛋白尿。

病因

1. 缺铁性贫血

1）慢性失血：慢性长期铁丢失而得不到纠正则造成缺铁性贫血，是引起缺铁性贫血最常见的原因。如：慢性胃肠道失血（包括痔疮、胃十二指肠溃疡、食管裂孔疝、消化道息肉、胃肠道肿瘤、寄生虫感染、食管/胃底静脉曲张破裂等）、月经量过多、咯血和肺泡出血、血红蛋白尿及其他（遗传性出血性毛细血管扩张症、慢性肾功能衰竭行血液透析、多次献血等）。

2）需铁量增加而铁摄入不足：多见于婴幼儿、青少年、妊娠和哺乳期妇女。婴幼儿需铁量较加，若不补充蛋类、肉类等含铁量较高的辅食，易造成缺铁。青少年偏食易缺铁。女性月经增多、妊娠或哺乳，需铁量增加，若不补充高铁食物，易造成缺铁性贫血。

3）铁吸收不良：常见于胃大部切除术后，胃酸分泌不足且食物快速进入空肠，绕过铁的主要吸收部位（十二指肠），使铁吸收减少。此外，多种原因造成的胃肠道功能紊乱，如长期不明原因腹泻、慢性肠炎、克隆病等均可因铁吸收障碍而发生IDA。

2. 再生障碍性贫血

1）药物：是最常见的发病因素，如氯霉素。

2）化学毒物：苯及其衍化物和再障关系已为许多实验研究所肯定，苯进入人体易固定于富含脂肪的组织，慢性苯中毒时苯主要固定于骨髓，苯的骨髓毒性作用是其代谢产物所致，后者可作用于造血祖细胞，抑制其DNA和RNA的合成，并能损害染色体。

3）电离辐射：Ｘ线、γ线或中子可穿过或进入细胞直接损害造血干细胞和骨髓微环境。长期超允许量放射线照射（如放射源事故）可致再障。

4）病毒感染：病毒性肝炎和再障的关系已较肯定，称为病毒性肝炎相关性再障，是病毒性肝炎最严重的并发症之一。引起再障的肝炎类型至今尚未肯定，多为血清学阴性肝炎所致。

5）免疫因素：再障可继发于胸腺瘤、系统性红斑狼疮和类风湿性关节炎等，患者血清中可找到抑制造血干细胞的抗体。部分原因不明的再障可能也存在免疫因素。

6）遗传因素：范可尼（Fanconi）贫血多为常染色体隐性遗传性疾病，有家族性。

7）阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）：PNH和再障关系相当密切，两者都是造血干细胞的疾病。明确地从再障转为PNH，而再障表现已不明显；或明确地从PNH转为再障，而PNH表现已不明显；或PNH伴再障及再障伴PNH红细胞，都可称谓再障-PNH综合征。

8）其他因素：罕有病例报告，再障在妊娠期发病，分娩或人工流产后缓解，第二次妊娠时再发，但多数认为可能是巧合。此外，再障尚可继发于慢性肾功能衰竭、严重的甲状腺或前（腺）脑垂体功能减退症等。

发病机制

1. 缺铁性贫血

正常情况下铁进入幼红细胞内在线粒体上与原卟啉结合形成血红素，由于慢性失血、营养因素、铁的吸收不良等因素导致体内贮存铁缺乏，影响血红素的合成，从而导致缺铁性贫血。

2. 再生障碍性贫血

1）造血干细胞减少或有缺陷：是再障发生的主要发病机制。患者骨髓涂片及活检中可识别的造血干细胞和CD34+细胞显著减少。骨髓祖细胞体外培养显示粒-巨噬系集落形成单位、红系集落形成单位、红系暴增式集落形成单位和多向性髓系祖细胞集落形成单位均显著减少。再障患者造血干细胞在正常骨髓基质中增殖能力显著减弱。

2）免疫机制异常：部分再障患者T细胞产生造血负调控因子，对正常造血干细胞有抑制和毒性作用；应用抗淋巴细胞球蛋白和CSA灯免疫抑制剂治疗所致获得性再障有 50%~80% 患者获得缓解，说明免疫调节机制与再障发病有关。

治疗

贫血的治疗首先是病因治疗，还应视不同情况补充造血要素（铁、VitB12 或叶酸等）、使用刺激红细胞生成的药物（如促红细胞生成素）、使用免疫抑制剂、脾切除、输血、骨髓移植等。

1. 缺铁性贫血

1）病因治疗:婴幼儿、青少年和妊娠妇女营养不足引起的IDA，应改善饮食。月经多引起的IDA应看妇科调理月经。寄生虫感染应驱虫治疗。恶性肿瘤，应手术或放、化疗；上消化道溃疡，应抑酸治疗等。

2）补铁治疗:治疗性铁剂有无机铁和有机铁两类。无机铁以硫酸亚铁为代表，有机铁则包括右旋糖酐铁、葡萄糖酸亚铁、山梨醇铁、富马酸亚铁和多糖铁复合物等。无机铁剂的副反应较有机铁剂明显。首选口服铁剂。如：硫酸亚铁或右旋糖酐铁。餐后服用胃肠道反应小且易耐受。进食谷类、乳类和茶抑制铁剂吸收，鱼、肉类、维生素C可加强铁剂吸收。口服铁剂有效的表现先是外周血网织红细胞增多，高峰在开始服药后 5～10 天，2 周后血红蛋白浓度上升，一般 2 个月左右恢复正常。铁剂治疗应在血红蛋白恢复正常后至少持续 4～6 个月，待贮铁指标正常后停药。若口服铁剂不能耐受或胃肠道正常解剖部位发生改变而影响铁的吸收，可用铁剂肌肉注射.

2. 再生障碍性贫血

慢性再生障碍性贫血以雄激素治疗为主，辅以其他综合疗法，长期治疗可获满意疗效。严重性再生障碍性贫血一经确诊，应及早选用骨髓移植或ALG等治疗。

1）支持疗法：积极防止感染。防治患者与任何对骨髓造血有毒性作用的物质接触。禁用对骨髓有抑制作用的药物。严重贫血者可输入浓缩红细胞。

2）雄激素：为治疗慢性再生障碍性贫血的首选药物。对红系恢复较好，而血小板多难以恢复，且有一定副作用。

3）骨髓移植：确诊为严重性再生障碍性贫血，年龄＜20　岁者，最佳治疗方案是异基因骨髓移植，长期无病存活率可达 60%~90%，最好在未输血前尽早应用。

4）免疫抑制剂：抗胸腺球蛋白（ATG）、ALG、CSA是目前治疗急性（重型）再障的主要药物。

5）造血细胞因子和联合治疗：主要用于严重型再生障碍性贫血，可促进血象恢复。常用集落刺激因子（G-CSF）、GM-CSF及EPO等。

调护

一、预防出血

根据病情适当活动，活动时防止滑倒或外伤，以免伤后出血。禁止用硬毛牙刷刷牙，牙签剔牙，进食宜慢，避免口腔粘膜及牙龈受损。预防鼻腔粘膜干燥，必要时涂油保护，禁止挖鼻孔，以免损伤鼻腔粘膜，引起出血。对月经期妇女应防治月经过多，做好肿瘤性疾病和慢性出血性疾病的人群防治。若出现头痛、头晕、恶心等，应及时到医院检查治疗。

二、预防感染

日常生活中要注意增减衣服，避免受凉。做好各人卫生，保持皮肤清洁，勤洗澡、更衣、剪指甲。居室定时通风，少出入公共场所，外出时戴口罩。注意口腔卫生，餐后睡前漱口。注意肛周与会阴的清洁。 若出现咽痛、咳嗽、流涕、尿痛、牙龈肿痛、红肿等，应及时到医院治疗，以便早期外理。

三、合理饮食

合理饮食，勿食辛辣、生冷、油腻，防止损伤脾胃。 对婴幼儿，应及早添加富含铁的食品，如蛋类、肝、菠菜等；对青少年，应纠正偏食，定期查、治寄生虫感染；对孕妇、哺乳期妇女可补充铁剂。

四、调畅情志

保持心情舒畅，消除压力和焦虑心理，按时服药，树立坚持长期治疗获得痊愈的信心。

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