鼻窦炎

鼻窦炎

定义

症状

1. 急性鼻窦炎

1）好发群体

所有人群均易发生，低龄、年老体弱者更多见。

2）疾病症状

① 全身症状

常在急性鼻炎病程中患侧症状加重，继而出现畏寒发热、周身不适、精神不振、食欲减退等，以急性牙源性上颌窦炎的全身症状较剧。儿童发热较高，严重者可发生抽搐、呕吐和腹泻等全身症状。

② 局部症状

鼻阻塞： 因鼻黏膜充血肿胀和分泌物积存，可出现患侧持续性鼻塞。

脓涕： 患侧鼻内有较多的黏脓性或脓性分泌物擤出，初起时涕中可能带少许血液，牙源性上颌窦炎者脓涕有臭味。

局部疼痛和头痛： 急性鼻窦炎除发炎导致鼻部疼痛外常伴有较剧烈的头痛，这是由于窦腔黏膜肿胀和分泌物潴留压迫或分泌物排空后负压引发，刺激三叉神经末梢而引起。急性鼻窦炎疼痛有其时间和部位的规律性。前组鼻窦接近头颅表面，其头痛多在前额、内眦及面颊部，后组鼻窦在头颅深处，其头痛多在头顶部、后枕部。急性上颌窦炎：常前额部、面颊部或上列磨牙痛，晨起轻，午后重。急性额窦炎晨起前额部巨痛，渐渐加重，午后减轻，至晚间全部消失。筛窦炎多头痛较轻，局限于内眦或鼻根部，也可能放射至头顶部。蝶窦炎表现为眼球深处疼痛，可放射到头顶部，还可出现早晨轻、午后重的枕部头痛。但是有些人的疼痛症状不典型，无法单纯根据头痛的特点来确定受累的鼻窦。

嗅觉下降。

2. 慢性鼻窦炎

1）好发群体：所有人群均易发生，低龄、年老体弱者更多见。

2）疾病症状

① 局部症状

脓涕：鼻涕多为脓性或黏脓性，黄色或黄绿色，量多少不定，可倒流向咽部，单侧有臭味者，多见于牙源性上颌窦炎或真菌感染。

鼻塞：轻重不等，多因鼻黏膜充血肿胀和分泌物增多所致。

嗅觉障碍：鼻塞和炎症反应可导致嗅觉障碍。

头痛：慢性鼻窦炎一般无明显局部疼痛或头痛。如有头痛，常表现为钝痛或头部沉重感，白天重，夜间轻。前组鼻窦炎多表现前额部和鼻根部胀痛或闷痛，后组鼻窦炎的头痛在头顶部、后枕部。患牙源性上颌窦炎时，常伴有同侧上列牙痛。

其他：由于脓涕流入咽部和长期用口呼吸，常伴有慢性咽炎症状，如痰多、异物感或咽干痛等。若影响咽鼓管，也可有耳鸣、耳聋等症状。

② 其他症状

眼部有压迫感，亦可引起视力障碍，但少见。头部沉重压迫感，或仅有钝痛或闷胀痛。

③ 全身症状

症状较轻缓或不明显，一般可有头昏、易倦、精神抑郁、萎靡不振、纳差、失眠、记忆力减退、注意力不集中、工作效率降低等症状。极少数病例若已成为病灶者，可有持续低热。

病因病机

鼻渊的发生，实证多因外邪侵袭，引起肺、脾胃、胆之病变而发病；虚证多因肺、脾脏气虚损，邪气久羁，滞留鼻窍，致病情缠绵难愈。

一、外邪袭肺

起居不慎，冷暖失调，或过度疲劳，风热袭表伤肺，或风寒外袭，邪壅肺系，肺失清肃，邪聚鼻窍而为病。

二、肺经蕴热

肺经素有蕴热，或外受邪热，邪热壅肺，肺失宣畅，邪热上攻，壅遏鼻窍，发为本病。

三、胆腑郁热

情志不遂，恚怒失节，胆失疏泄，气郁化火，胆火循经上犯，移热于脑，伤及鼻窍，或邪热犯胆，胆热上蒸鼻窍而为病。

四、脾胃蕴热

饮食失节，过食肥甘煎炸、醇酒厚味，湿热内生，郁困脾胃，运化失常，湿热邪毒循经熏蒸鼻窍而为病。

五、肺气虚寒

久病体弱，或病后失养，致肺脏虚损，肺卫不固，易为邪犯，正虚托邪无力，邪滞鼻窍而为病。

六、脾气虚弱

久病失养，或疲劳思虑过度，损及脾胃，致脾胃虚弱，运化失健，气血精微化生不足，鼻窍失养，加之脾虚不能升清降浊，湿浊内生，因聚鼻窍而为病。

中医治疗

以辨证施治为主。

1）外邪袭肺：疏风散邪，宣肺通窍

2）肺经蕴热：清宣肺脏，泻热通窍

3）胆腑郁热：清泻胆热，利湿通窍

4）脾胃湿热：清热利湿，化浊通窍

5）肺气虚寒：温补肺脏，益气通窍

6）脾气虚弱：健脾益气，利湿通窍

名老中医经验

一、陈小宁

陈小宁教授认为，临床上可将鼻渊分为急性和慢性两种，急性鼻渊除了流浊涕之外，还多伴有恶寒发热、头痛鼻塞等表证。慢性鼻渊则往往病程较长，症见鼻塞，浊涕多而有异味，还可伴嗅觉减退、头额胀痛等。而致病因素常为湿热和气虚两大类。湿热者，多为胆腑郁热，肺脾湿热，湿热循经上蒸；气虚者，责之肺脾气虚，运化失健，清阳不升。总结出化湿通窍方和益气升清方治疗鼻渊。

湿热型鼻渊主要责之肺经、胆腑、脾胃，主要表现为：鼻塞，鼻流浊涕，黄稠或质粘，量多，头痛头重，鼻腔有异味，嗅觉差或消失。偏于肺经者，可见发热恶寒，胸闷，咳嗽有痰，舌红苔微黄脉浮数；偏于胆腑郁热者，可见口苦，咽干，目眩，耳鸣耳聋，急躁易怒，舌红苔黄脉弦数；偏于脾胃者，可见体倦，脘胀闷，食欲不振，舌红苔黄腻脉滑数。检查见：鼻黏膜潮红，中甲肿大，鼻道可见脓性分泌物。治宜化湿祛浊，芳香通窍。选用化湿通窍方。

气虚型鼻渊主要责之肺气和脾气虚弱，主要表现为：鼻塞涕白粘，量较多，无明显臭味，嗅觉欠。偏于肺气虚者，可见肢冷，气短乏力，遇风加重，舌淡红苔薄白脉细；偏于脾气虚者，可见面色萎黄，食少便溏，舌淡红苔白脉弱。检查见：鼻黏膜淡红，中甲肿胀甚。选用益气升清方。

二、张士卿

1. 审病因，小儿鼻渊胆热多

认为胆腑蕴热，化火熏肺，循经上犯鼻窍，燔灼头脑，而成鼻渊。在临床诊疗中，小儿鼻渊以胆腑郁热型最为多见，主要是由于胆木最恶风邪，外感风寒、风热，亦或表邪未解，均可入于胆腑而化热，因此张教授认为在治疗时，无论胆经素有郁热，还是外邪入于肝胆而化热，均可清泄胆热，宣通鼻窍。

2. 承古训，取渊汤方显奇效

取渊汤记载于《辨证奇闻•卷三》鼻渊门之中，为陈远公所创，原方由辛夷、当归、柴胡、栀子、玄参、浙贝母 6 味药物组成。张教授在临床上运用此方治疗小儿鼻渊时灵活多变，根据患儿症状，随证加减，标本兼治。如肝胆湿热重者，合并龙胆泻肝汤以清泄胆热；鼻涕黄浊而量多者，加藿香、鱼腥草以芳香化浊，清热止涕；鼻塞不通者，加细辛、苍耳子、薄荷以上行巅顶，宣散疏通；头痛明显者，加蔓荆子、川芎、葛根、菊花以疏风止痛；大便干者，加生大黄以清腑泄热。

3. 重调护，预防为主药次之

张教授主张防治结合，并强调预防重于治疗，嘱咐家长注意饮食起居的调护；强调患儿宜三少，即“少吃油炸膨化食品、少喝碳酸饮料，少食巧克力等甜腻食物”；嘱咐家长每日给患儿按摩迎香穴，每次 5～10 min，每天 1～2 次，以增强宣通鼻窍之功效。

西方医学

定义

鼻窦炎性疾病即鼻窦炎，可一个或多个鼻窦发生炎症。这是一种在人群中发病率较高的疾病，影响患者生活质量。鼻窦炎可分为急性、慢性2种。鼻窦包括：上颌窦、筛窦、额窦和蝶窦，急性鼻窦炎多由上呼吸道感染引起，细菌与病毒感染可同时并发。慢性鼻窦炎较急性者多见，常为多个鼻窦同时受累。

病因

鼻窦炎可分为急性、慢性鼻窦炎两种。急性鼻窦炎病程＜12 周，主要表现为持续的、较重的上呼吸道感染症状，包括鼻堵、脓涕、头痛等。慢性鼻窦炎的病程＞12 周。

1. 急性鼻窦炎

急性鼻窦炎多由上呼吸道感染引起，细菌与病毒感染可同时并发。常见细菌菌群是肺炎链球菌、溶血性链球菌和葡萄球菌等多种化脓性球菌，其次为流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌属，后者常见于儿童。其他的致病菌还有链球菌类、厌氧菌和金黄色葡萄球菌等。由牙病引起者多属厌氧菌感染，脓液常带恶臭。真菌及过敏也有可能是致病因素。

急性鼻窦炎的感染常来自于：窦源性感染、鼻腔源性感染、邻近组织源性感染、血源性感染、创伤源性感染，还有全身因素和中毒因素导致的。

2. 慢性鼻窦炎

1）由急性鼻窦炎转变而来

多因对急性鼻窦炎治疗不当，或对其未予彻底治疗以致反复发作，迁延不愈，使之转为慢性。此为本病之首要病因。

2）阻塞性病因

鼻腔内的阻塞性疾病，如鼻息肉、鼻甲肥大、鼻腔结石、鼻中隔偏曲、鼻腔肿瘤、鼻腔填塞等阻碍鼻腔鼻窦通气引流，是本病的重要病因。

3）致病菌毒力强

某些毒力较强的致病菌，如患猩红热时的乙型溶血性链球菌，其所致的急性鼻窦炎，极易转为慢性。

4）牙源性感染

因上列磨牙的牙根与上颌窦底部毗邻，若牙疾未获根治，易成为牙源性慢性上颌窦炎。

5）外伤和异物

如外伤骨折、异物存留或血块感染等，导致慢性鼻窦炎。

6）鼻窦解剖因素

由于各个鼻窦特殊的或异常的解剖构造，不利于通气引流，亦为不可忽略的自身因素。

7）全身性因素

包括各种慢性疾病、营养不良、疲劳过度而导致的机体抵抗力低下。同时，还有各种变应性因素及支气管扩张所诱发的病因。

发病机制

主要是感染（特别是细菌生物膜作用）、超抗原、鼻内结构异常和增生物、变态反应、黏液纤毛功能障碍、免疫功能低下和神经内分泌失调等相互作用引起的鼻和鼻窦黏膜的一种炎症反应。在发生鼻窦炎时，鼻窦黏膜炎症通常和鼻腔黏膜炎症共存。

治疗

1. 急性鼻窦炎

1）全身治疗：采用足量抗生素控制感染，因多为球菌感染，以青霉素类、头孢菌素类为首选药物，药物治疗强调选择敏感抗生素，足量、足疗程使用。若头痛或局部疼痛剧烈，可适当用镇静剂或镇痛剂。一般疗法与急性鼻炎相同。中医中药治疗以散风清热、芳香通窍为主，以解毒去瘀为辅。

2）改善鼻窦引流：常用含1%麻黄素的药物滴鼻，收缩鼻腔，改善引流。急性鼻窦炎还可以通过体位改变进而改善鼻窦的通气引流而减轻头痛。

3）上颌窦穿刺冲洗术：急性上颌窦炎宜在全身症状消退、局部急性炎症基本控制后施行。冲洗后可注入抗菌溶液，每周 1～2 次。

4）鼻窦置换疗法：适用于儿童多组鼻窦炎患者。

5）病因治疗：如为牙源性上颌窦炎应同时治疗牙病。

6）黏液促排剂治疗：可以使用黏液促排剂，改善分泌物性状并易于排出。

7）激素治疗：可以应用鼻用局部激素或全身应用激素，改善局部炎症状态，加强引流。

8）手术：急性鼻窦炎在药物控制不满意或出现并发症时可采用鼻内镜手术，通过内镜引导直达病灶，开放鼻窦口，清除病变，改善局部引流，进而恢复鼻窦正常的生理功能。

2. 慢性鼻窦炎

1）抗生素 大环内酯类抗生素虽然不可以清除细菌，但可以减少慢性细菌感染的毒性和减少细胞损害。在激素治疗失败的病例中，选择性的应用长期低剂量大环内酯类抗生素治疗是有效的。具体起效机制不是很明确，但可能同局部宿主免疫反应的下调以及繁殖细菌的毒性较弱有关。

2）血管收缩剂 能收缩鼻腔肿胀的黏膜，以利鼻窦引流。但血管收缩剂不宜长期使用，会有引起继发药物性鼻炎之虞。

3）黏液促排剂 在标准的治疗方法上加入黏液促排剂可以获得更好的治疗效果，主要是可以减少治疗时间。

4）抗组胺药 尽管在慢性鼻－鼻窦炎的治疗中并没有建议使用抗组胺药，但在美国，一项研究显示在慢性鼻－鼻窦炎的治疗中，抗组胺药还是经常被使用，可以明显减轻喷嚏、流涕和鼻塞症状，但对鼻息肉的大小无明显影响。

5）高渗盐水 高渗盐水可以改善鼻黏膜纤毛清除率，有临床试验结果显示高渗盐水在咳嗽、流涕、鼻后滴漏症状各个评价指标中均有明显效果。

6）中医中药 以芳香通窍、清热解毒、祛湿排脓为原则。

7）理疗 一般用超短波透热疗法，以辅助治疗。

8）鼻窦置换法 适用于多个鼻窦发炎及儿童。

9）手术治疗

① 鼻内镜下鼻窦手术 为目前首选方法。在鼻内镜明视下，彻底清除各鼻窦病变，充分开放各鼻窦窦口，改善鼻窦引流，并尽可能保留正常组织，是一种尽可能保留功能的微创手术。

② 其他手术 上颌窦鼻内开窗术、上颌窦根治术、鼻内筛窦切除术、鼻外筛窦切除术、额窦钻孔术、额窦切开术、蝶窦切开术等。

对于一个确诊的慢性鼻窦炎患者，推荐的治疗程序应该是：首先进行药物治疗（包括局部和全身应用），在药物治疗无效的情况下进行鼻窦CT扫描，如果有影像学改变及手术指征，再行鼻内镜手术。

调护

1）及时彻底治疗伤风鼻塞及邻近器官的疾病。

2）注意保持鼻腔通畅，以利鼻涕排除。

3）注意正确的擤鼻方法，以免邪毒窜入耳窍致病。

4）禁食辛辣刺激食物，戒除烟酒。

5）可进行针刺治疗：

迎香穴向内平刺 5 分；印堂穴及攒竹穴，向下先刺 5 分可以通经利窍；合谷直刺 5 分，用泻法清热解表；经外奇穴鼻通，位于鼻唇沟上端尽处，向内上方斜刺 3-5 分，有通鼻窍作用；兼有外感症状者加风池、曲池、大椎，疏风清热；每日一次，留针 20--30 分钟。

6）艾灸治疗：

百会、前顶、迎香、四白、上星等，每次选穴 1～2 个，悬灸至局部有热感、皮肤潮红为度。此法用于虚寒证。

7）穴位注射：

用维丁胶性钙 1 ml + 维生素 B12 100 mg，注射迎香穴或鼻通穴，每穴 0.5 ml，每日或隔日一次。

8）穴位按摩或灸疗：

穴位按摩和灸疗也是临床上防治鼻渊的有效办法。

参考文献

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