胸膜炎

胸膜炎

定义

症状

主要临床表现为胸痛、咳嗽、胸闷、气急，甚则呼吸困难，感染性胸膜炎或胸腔积液继发感染时，可有恶寒、发热。病情轻者可无症状。不同病因所致的胸膜炎可伴有相应疾病的临床表现。

胸痛是胸膜炎最常见的症状。常突然发生，程度差异较大，可为不明确的不适或严重的刺痛，或仅在患者深呼吸或咳嗽时出现，也可持续存在并因深呼吸或咳嗽而加剧。胸痛是由壁层胸膜的炎症引起，出现于正对炎症部位的胸壁。也可表现为腹部、颈部或肩部的牵涉痛。深呼吸可致疼痛，引起呼吸浅快，患侧肌肉运动较对侧为弱。若发生大量积聚，可致两层胸膜相互分离，则胸痛可消失。大量胸腔积液可致呼吸时单侧或双侧肺活动受限，发生呼吸困难。查体可闻及胸膜摩擦音。

病因病机

古今诸多著作和研究表明，胸膜炎多由水饮引起，其多为渗出性胸膜炎；而干性胸膜炎多有气滞络痹或阴虚内热、灼伤血络所致。

一、邪犯胸胁

肺居胸中，两胁为少阳经脉分布循行之处，若时邪外袭，邪侵胸胁，少阳枢机不利，则往来寒热，身热起伏，胸胁疼痛；时邪侵袭，肺热壅盛，肺失宣降，则身热有汗，不恶寒，咳而气急少痰；邪侵胸胁，少阳热邪郁滞，则心下痞硬，口苦，口干，咽干。此均为邪侵胸胁、肺卫同病、邪在上焦之征。

二、饮停胸胁

胸胁为气机升降之道，肺气郁滞，气不布津，停而为饮，故胸胁胀满，病侧肋间饱满；饮停胸胁，脉络受阻，气机不利，故胸胁胀满疼痛，咳嗽、转侧时加重。

三、气滞络痹

饮邪久郁之后，气机不利，络脉痹阻，故胸胁疼痛；气郁不解，久郁化火，灼伤血络，亦能引起疼痛。

四、阴虚内热

饮停日久，气郁化热伤阴，阴虚肺燥，或素体阴虚，更增内热，血络不和，故胸胁疼痛。

五、阳气不足，水饮停聚

胸中阳微不运，阴邪（水饮或痰涎）搏结，所以喘息咳唾，胸背牵引掣痛。

中医治疗

胸膜炎虽多见于悬饮和胸痹之病，但临床上，亦须辨证论治，随证治之。

一、和解少阳，宣利枢机法

用于悬饮邪犯胸胁证，方用柴枳半夏汤。

二、攻逐水饮法

用于悬饮饮停胸胁证，方用十枣汤或葶苈大枣泻肺汤。

三、理气和络法

用于悬饮气滞络痹证，方用香附旋覆花汤。

四、滋阴清热法

用于悬饮阴虚内热证，方用泻白散或合沙参麦冬汤加减。

五、宣痹通阳，豁痰下气法

用于胸痹阳气不足、水饮停聚证，方用栝蒌薤白白酒汤。

名老中医经验

一、王自立

王教授善于运用复元活血汤加减治疗悬饮，他认为悬饮之病的病机不仅仅是水停胸胁。根据多年临床工作的观察，王老认为多数悬饮病人还有气滞血瘀之象，故王老治疗悬饮，多理气活血，祛瘀止痛。

二、梁映涛

脾在水液代谢中起着至关重要的地位，梁映涛认为由于脾主运化水湿，上输于肺，肺朝百脉，通调水道，肾的温煦蒸化，分工协作，维持津液的代谢。若脾运失职，影响津液代谢，凝聚成痰成饮，造成水湿痰饮病。虽与肺肾等脏腑有关，但脾主升，转输运化，关键在脾。且饮病在攻逐之后，易伤脾气，故应及时加党参、山药、茯苓等健脾之品，以增强健运之功而固其本。因脾居中权，脾虚则水湿内停，故临床医家多以健脾利湿，或温脾化饮治之。

西方医学

定义

胸膜炎是指由致病因素（通常为病毒或细菌）刺激胸膜所致的胸膜炎症，又称“肋膜炎”，大多继发于肺部或胸膜的病变。胸腔内可伴液体积聚（渗出性胸膜炎）或无液体积聚（干性胸膜炎）。炎症控制后，胸膜可恢复至正常，或发生两层胸膜相互粘连。临床主要表现为胸痛、咳嗽、胸闷、气急，甚则呼吸困难。

病因

胸膜炎可由下列疾病引起：肺炎、肺栓塞所致的肺梗死、癌症、结核病、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、寄生虫感染（如阿米巴病）、胰腺炎、损伤（如肋骨骨折）、由气道或其他部位到达胸膜的刺激物（如石棉）、药物过敏反应（如肼苯哒嗪、普鲁卡因酰胺、异烟肼、苯妥英、氯丙嗪）等。

发病机制

胸膜炎为继发性疾病，多为其他疾病累及胸膜，引起炎症反应，致使局部水肿，或者积液。

治疗

1. 抗生素

抗结核药物治疗适用于结核性（干性或渗出性）胸膜炎的治疗。异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链霉素交替使用，总计疗程 6～9 月。非结核性胸膜炎应针对原发病（如感染、肿瘤等）选择相应的药物治疗。化脓性胸膜炎或结核性脓胸伴感染者用青霉素治疗。

2. 缓解疼痛

口服阿司匹林、消炎痛，或可待因。

3. 胸腔穿刺抽液

适用于渗出性胸膜炎胸腔大量积液、有明显呼吸困难或积液久治不吸收者。每次抽液量不宜超过 1000 毫升，每周 2～3 次。

4. 激素治疗

与抗结核药物联用，对消除全身毒性症状、促进积液吸收、防止胸膜增厚粘连有积极的治疗作用。可口服强的松，待全身症状改善，积液明显吸收时，逐渐减量，用药 4～6 周。

调护

一、休息

胸膜炎患者需要足够的休息，选择合适的体位，干性胸膜炎应向患侧卧，减少胸膜活动，减轻疼痛。大量胸腔积液时取半卧位。

二、饮食清淡

胸膜炎患者应忌食生冷油腻辛辣食物，多食水果、蔬菜等清淡食物。有胸水时，应当限制食盐量，进食低盐、低脂肪、高蛋白的食物，如肉类、蛋类、豆腐、黄豆、豌豆等。

三、忌食海鲜

尽量少吃或不吃海鲜，尤其是结核性胸膜炎时，因为抗痨药有增高血尿酸的副作用，而海鲜会加剧血尿酸增高作用。

四、适当运动

病情允许的情况下，鼓励病人下床活动，增加肺活量。体育运动中的气功、太极拳、快走、慢跑等都适合胸膜炎的病人，动作要轻巧、柔和、呼吸要自然深沉，防止用力过猛，将胸膜拉伤。

五、注意保暖

患者应注意防寒保暖，避免吹风，以免引起咳嗽，加重胸痛。

参考文献

[1]陈子昂等.中西医结合治疗结核性渗出性胸膜炎 82 例临床观察[J].河北中医，2005,27（4）：284-286.

[2]张起玉.辨证治疗结核性胸膜炎32例临床观察[J].河北中医，1988，10（3）：4-5.

[3]安玉芬等.王自立教授运用复元活血汤治疗悬饮经验介绍[J].新中医，2013,45（3）：195-196.

[4]刘春玉.悬饮的中医辩证治疗分析[J].中医继续医学教育，2015,7（3）：247-248.

[5]田德禄主编.中医内科学［M］.北京：中国中医药出版社.2005.